GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A
GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN - Bệnh Viện Quân y 7A
Menu
Trang chủ Dịch vụ Đào tạo - Nghiên cứu khoa học GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN

Link bài giảng: https://drive.google.com/drive/folders/1rb71G1dEJx1uhiUaZMzuP3W-7SadkEUt

GÃY HAI MẮT CÁ CỔ CHÂN

Ts. bs. Lê Quang Trí

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1Trình bày được định nghĩa, đặc điểm, giải phẫu, nguyên nhân của gãy hai mắt cá cổ chân.

2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X Quang của gãy hai mắt cá cổ chân.

3. Trình bày được các phương pháp điều trị, biến chứng của gãy hai mắt cá cổ chân.

4. Nhận thức được gãy hai mắt cá là một cấp cứu cần được xử trí một cách khẩn trương và đúng kỹ thuật.

 

I.ĐẠI CƯƠNG:

1.1. Định nghĩa

          - Gãy hai mắt cá được Pott mổ tả đầu tiên năm 1768, là gãy đầu dưới xương mác và mỏm trâm chày kèm đứt hoặc không đứt dây chằng chày mác dưới (hình 1).

Hình 1. Gãy hai mắt cá cổ chân [2]

          1.2. Đặc điểm

          - Thường gặp ở nữ giới, cao tuổi.

          - Khoảng 2/3 là gãy một mắt cá ngoài.

          - Khoảng 1/4 là gãy hai mắt cá.

          - Gãy ba mắt cá chỉ chiếm 7%.

          - Gãy hở chiếm 2%.

          1.3. Giải phẫu khớp cổ chân (hình 2)

          1.3.1. Xương

- Khớp cổ chân do ba xương tạo thành: xương chày, xương mác của cẳng chân là xương sên của bàn chân.

          1.3.2. Dây chằng

          - Bên trong: có dây chằng Deltoid (do bốn dây chằng bên trong hợp lại). Tác dụng là chống sự đổ ngoài (động tác sấp) quá mức của cổ chân.

          + Dây chằng chày sên trước và sau: bám từ mắt cá trong đến mặt trước và sau xương sên.

          + Dây chằng chày ghe: bám từ mắt cá trong đến xương ghe.

          + Dây chằng chày gót: bám từ mắt cá trong đến mặt trong xương gót.

          - Bên ngoài: có ba dây chằng bắt nguồn từ mắt cá ngoài đến xương sên và gót. Tác dụng là chống sự đổ trong (động tác ngữa) quá mức của cổ chân.

          + Dây chằng mác- sên trước: bám giữa mắt cá ngoài và mặt ngoài của xương sên.

          + Dây chằng mác- sên sau: bám giữa mắt cá ngoài và mặt sau của xương sên.

          + Dây chằng mác- gót: bám giữa mắt cá ngoài và xương gót.

Hình 2. Cấu tạo giải phẫu khớp cổ chân A. Mặt trong  B. Mặt ngoài [2]

          1.3. Nguyên nhân- Cơ chế

Chấn thương cổ chân thường do lực xoay cổ chân làm gãy hai mắt cá (hình 3)

          1.3.1. Tổn thương lật- xoắn vặn cổ chân (hình 3A) khi đi bộ, chạy, thể thao, tập thể dục, … là những nguyên nhân thường gặp nhất của gãy hai mắt cá cổ chân.

          1.3.2. Ngã cao chống gót chân: tổn thương khớp cổ chân là tổn thương gián tiếp do di lệch của xương sên.

Hình 3. Cơ chế gãy hai mắt cá A. Lực lật, xoắn vặn cổ chân  B. Ngã cao chống gót

          1.4. Phân loại

          1.4.1. Phân loại theo Lauge Hansen: Có bốn loại tổn thương dựa vào tư thế cổ chân: ngữa chiếm 80% (căng mặt ngoài), sấp chiếm 20% (căng mặt trong), và lực kéo (gãy ngang), lực đẩy (gãy chéo hoặc thẳng dọc) (hình 4)

Hình 4. Cơ chế gãy do tư thế cổ chân và lực tác động [3]

          1.4.1.1. Ngữa- khép (Supination- Adduction: SA) (hình 5)

          + Thì I: Rách dây chằng bên ngoài hoặc gãy ngang mắt cá ngoài.

          + Thì II: Thì I + gãy mắt cá trong.

Hình 5. Di lệch ổ gãy trong thể ngữa- khép [3]

                1.4.1.2. Ngữa- xoay ngoài (Supination- External rotation: SER) (hình 6)

          + Thì I: Đứt dây chằng chày- mác trước dưới.

          + Thì II: Thì I + gãy chéo xoắn mắt cá ngoài.

          + Thì III: Thì II + đứt dây chằng chày- mác sau dưới hoặc nhổ mắt cá sau.

          + Thì IV: Thì III + gãy mắt cá trong hoặc rách dây chằng Deltoid.

 

Hình 6. Di lệch ổ gãy trong thể ngữa- xoay ngoài [3]

1.4.1.3. Sấp- khép (Pronation Adduction: PA) (hình 6)

+ Thì I: Gãy mắt cá trong hoặc rách dây chằng Deltoid.

+ Thì II: Thì I + đứt dây chằng chày- mác trước dưới và dây chằng chày- mác sau dưới cùng với gãy mắt cá sau (posterior lip of tibia).

+ Thì III: Thì II + gãy chéo trên mắt cá ngoài.

Hình 7. Di lệch ổ gãy trong thể sấp- khép [3]

1.4.1.4. Sấp- xoay ngoài (Pronation- External Rotation: PER) (hình 7)

          + Thì I: Gãy ngang mắt cá ngoài hoặc đứt dây chằng Deltoid.

          + Thì II: Thì I + rách dây chằng chày- mác trước dưới.

          + Thì III: Thì II + rách màng liên cốt và gãy chéo xoắn xương mác.

          + Thì IV: Thì III + đứt dây chằng chày mác sau dưới, gãy mắt cá sau do sự giật nhổ giật,

Hình 8. Di lệch ổ gãy trong thể sấp- xoay ngoài [3]

          1.4.2. Theo Denis Weber (hình 8)

          - Loại A: Gãy hai mắt cá dưới dây chằng chày- mác dưới (không tổn thương dây chằng chày- mác dưới).

          - Loại B: Gãy hai mắt cá ngang với dây chằng chày- mác dưới (có tổn thương dây chằng chày- mác dưới hoặc không)

          - Loại C: Gãy hai mắt cá, trong đó ổ gãy mắt cá ngoài trên dây chằng chày- mác dưới (Tổn thương dây chằng chày- mác dưới và màng gian cốt).

Hình 9. Phân loại gãy hai mắt cá theo Denis- Weber [3].

1.4.3. Phân loại theo AO (hình 9)

- Type A: Dưới gọng chày- mác (ổ gãy của xương mác dưới gọng chày- mác.

+ A1: Gãy mắt cá ngoài.

+ A2: Gãy mắt cá ngoài và mắt cá trong.

+ A3: Gãy mắt cá ngoài và mắt cá sau trong.

- Type B: Ngang mọng chày- mác (ổ gãy xương mác ngang mức gọng chày- mác).

+ B1: Gãy mắt cá ngoài.

+ B2: Gãy mắt cá ngoài với gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng Deltoid.

+ B3: Gãy mắt cá ngoài với tổn thương bên trong như B2 và gãy mảnh sau ngoài xương chày.

          - Type C: Trên mọng chày- mác ( ổ gãy xương mác trên mức gọng chày- mác).

          + C1: Gãy thân xương mác đơn giản.

          + C2: Gãy thân xương mác phức tạp có mảnh rời.

          + C3: Gãy đầu trên xương mác.

Hình 10. Phân loại theo AO [1]

II. TRIỆU CHỨNG

          2.1. Lâm sàng

- Bệnh nhân bị ngã lật bàn chân, sau ngã đau, bất lực vận động chân gãy

- Sưng nề, bầm tím, biến dạng cổ chân, lệch trục chi (hình 10)

Hình 11. Hình ảnh lâm sàng gãy hai mắt cá cổ chân [2]

- Giảm vận động, mất vững khớp cổ chân, dấu hiệu ngăn kéo dương tính.

- Ấn có điểm đau chói cố định tại ổ gãy, đau tại các dây chằng bên trong hoặc bên ngoài bị tổn thương tùy theo thể gãy.

- Cử động bất thường và lạo xạo xương, tuy nhiên không có gắng tìm vì dễ gây đau và tổn thương thứ phát

          - Chú ý: kiểm tra mạch máu thần kinh, hội chứng chèn ép khoang, … để kịp thời lên kế hoạch điều trị, tránh các biến chứng có thể xảy ra

2.2. X-  Quang(hình 12)

Chụp toàn bộ cổ chân. Chụp ở hai tư thế: tư thế thẳngvà nghiêng. Có chụp như vậy mới thấy rõ được tổn thương, các di lệch và lập kế hoạch điều trị.

2.2.1. Đánh giá tổn thương gọng giữ khớp cổ chân (độ vững)

2.2.1.1. Đo độ rộng của gọng chày- mác: được đo giữa 2 điểm chồng lên nhau nhiều nhất (bình thường >6cm) (hình 11). Nếu <5 cm thì đánh giá rách dây chằng chày- mác dưới.

Hình 12. Đo chiều rộng gọng chày- mác [3]

2.2.1.2. Đo khoảng trống bên trong: (hình 13) giữa bờ ngoài mắt cá trong đến bờ trong xương sên, bình thường ≤ 4 mm. Nếu > 5 mm là do đứt dây chằng Deltoid.

Hình 13. Đo khoảng tróng bên trong [3]

2.2.1.3. Đo khoảng trống giữa gọng chày- mác (hình 14): đo độ rộng của khoảng trống gọng chày- mác dưới trên trần chày 1cm, bình thường <6 mm.

Hình 14. Đo độ rộng của gọng chày- mác dưới [3]

          2.2.2. Đánh giá gãy mắt cá ngoài với góc Talocrural: (hình 15) góc tạo bởi đường thẳng nối đỉnh 2 mắt cá và đường vuông góc với trần chày. Bình thường khoảng 79°- 87°. Nếu mắt cá ngoài gãy, di lệch lên cao thì góc thay đổi.

Hình 15. Góc Talocrural [3]

          2.2.3. Gãy mắt cá sau: Hai đường viền, hình núi mờ, (hình 16)

Hình 16. Hỉnh ảnh gãy mắt cá sau [3]

 III. ĐIỀU TRỊ

          3.1. Nguyên tắc điều trị

          - Phục hồi cấu trúc giải phẫu mắt cá, đảm bảo độ vững chắc của gọng chày- mác cổ chân.

          - Đảm bảo xương lành tốt mà không nhiểm trùng.

          - Phục hồi chức năng khớp cổ chân và toàn thân.

          3.2. Sơ cứu

          - Giảm đau, cố định tạm thời cẳng bàn chân, đưa về tuyến sau điều trị.

          3.3. Điều trị thực thụ

          3.3.1. Nắn chỉnh- bó bột (hình 17)

Hình 17. Kỹ thuật nắn chỉnh ổ gãy hai mắt cá cổ chân [3]

          - Với gãy loại A, B: nắn chỉnh, cố định bằng bó bột từ dưới gối đến bàn chân, bàn chân trung tính. Kiểm tra lại với X- Quang, giữ bột 6 tuần- 8 tuần. Tập vận động trong bột. Nếu X- Quang sau nắn không tốt biểu hiện:

+ Khe khớp không đều hoặc toác rộng gọng chày- mác.

+ Kênh mặt khớp 3 mm.

+ Chèn mảnh gãy trong khe khớp.

+ Chèn dây chằng, bao khớp vào ổ gãy không nắn chỉnh xương tốt được

→ mổ kết hợp xương.

          3.3.2. Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít, vít xốp, chỉ thép, kim Kirschner. ((hình 18) chỉ định

          - Gãy hở, gãy có biến chứng thần kinh- mạch máu.

          - Gãy loại C: chú ý kết hợp xương và phục hồi dây chằng chày- mác dưới.

          - Gãy mắt cá thứ ba: nếu diện tích khớp lớn hơn 1/3 đầu dưới xương chày thì mổ nắn chỉnh, kết hợp xương, phục hồi độ vững cho khớp.

Hình 18. X- Quang sau mổ kết hợp xương hai mắt cá bằng nẹp vít và vít xốp [2]

IV. TAI BIẾN- BIẾN CHỨNG

4.2. Biến chứng

4.2.1. Biến chứng sớm

- Thương tổn mạch máu, thần kinh.

- Đầu xương gãy đâm thủng cơ, ra biến thành gãy mở.

4.2.2. Biến chứng muộn

- Hạn chế vận động cổ chân.

- Liền lệch.

- Chậm liền xương, khớp giả.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Phác đồ điều trị gãy hai mắt cá chân- Giáo trình Bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình, 2014

2. Gãy hai mắt cá cổ chân- Giáo trình ngoại khoa Học viên Quân Y (p.62-68)

3. John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 295-300.

backtop