GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A

GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A
GÃY XƯƠNG HỞ - Bệnh Viện Quân y 7A
Menu
Trang chủ Dịch vụ Đào tạo - Nghiên cứu khoa học GÃY XƯƠNG HỞ

GÃY XƯƠNG HỞ

Link bài giảng: https://drive.google.com/drive/folders/1rb71G1dEJx1uhiUaZMzuP3W-7SadkEUt

GÃY XƯƠNG HỞ

Ts. bs. Lê Quang Trí

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, đặc điểm chung, phân loại gãy xương hở.

2. Mô tả được triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X- Quang của gãy xương hở.

3. Trình bày được phương pháp điều trị, tiến triển, biến chứng và dự phòng của gãy xương hở.

4Nhận thức được gãy xương hở là một cấp cứu cần được xử trí một cách khẩn trương và đúng kỹ thuật.

 

I. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa: khi gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương thì gọi là gãy xương hở[1]. Vết thương phần mềm có thể được gây ra bởi đầu xương gãy cắt từ trong ra ngoài (cơ chế gián tiếp) hoặc do vật sắc nhọn đâm rách từ ngoài vào trong đến ổ gãy xương (cơ chế trực tiếp). Đây là một cấp cứu ngoại khoa, điều trị khó khăn hơn gãy kín rất nhiều(hình 1)

Hình 1. Gãy xương hở [1]

- Khi gãy xương hở, đầu xương gãy có thể lộ ra tại vết thương hoặc không lộ mà chỉ gián tiếp thấy tại vết thương có máu lẫn mỡ tuỷ chảy ra. Đôi khi các vết thương gãy xương hở là rất nhỏ thì chỉ khi gây tê nắn chỉnh, thấy thuốc tê và máu chảy ra tại vết thương mới chẩn đoán là gãy xương hở. Cần phân biệt với các trường hợp vừa có gãy xương, vừa có vết thương nhưng ổ gãy không thông với vết thương đó là gãy xương kín kèm theo vết thương phần mềm.

- Khi gãy xương hở, vết thương là cửa ngõ để vi khuẩn gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào tại ổ gãy xương rồi từ đó dẫn đến nhiễm khuẩn vết thương, viêm xương tuỷ xương.

- Hiện nay do tình hình phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, đặc biệt là các phương tiện có tốc độ cao và sự phát triển của ngành xây dựng cơ bản nên số bệnh nhân gãy xương, đặc biệt là gãy xương hở gặp rất nhiều. Theo thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 6 tháng đầu năm 1996, chỉ riêng số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân đã chiếm 29,5% tổng số các gãy hở thân xương dài. Tại khoa chấn thương chỉnh hình BV103 trong 2 năm (2000-2002) [2] đã thu dung điều trị cho 401 trường hợp gãy hai xương cẳng chân trong đó số bệnh nhân gẫy hở chiếm 37,91%.

- Gãy xương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu, ngực, bụng...), chèn ép khoang, …[2]

1.2. Nguyên nhân gãy xương hở: tùy theo tác nhân và cơ chế gây nên vết thương, người ta chia ra thành hai nhóm sau đây: (hình 2)

1.2.1. Gãy xương hở từ ngoài vào: cơ chế gãy xương là cơ chế trực tiếp, lực chấn thương gây gãy xương đồng thời cũng gây vết thương, vì vậy tổn thương phần mềm thường nặng nề và nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao. Tại vết thương có nhiều phần mềm dập nát, nhiều dị vật đất cát, xương thường gãy nhiều mảnh.

1.2.2. Gãy xương hở từ trong ra: cơ chế chấn thương là cơ chế gián tiếp. Xương gãy hoàn toàn do lực chấn thương, đầu xương sắc nhọn chọc thủng qua các lớp phần mềm làm thủng da. Đầu xương sắc nhọn có thể chọc thủng mạch máu thần kinh chính của chi. Đặc điểm của gãy hở từ trong ra là mức độ giập nát phần mềm và ô nhiễm tại vết thương là không nhiều.Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp gãy hở do cơ chế chấn thương gián tiếp từ trong ra nhưng do lực chấn thương rất mạnh nên tình trạng giập nát phần mềm cũng rất nghiêm trọng, nếu không đánh giá cẩn thận ngay từ đầu có thể gặp những biến chứng hoại tử phần mềm, nhiễm khuẩn...

Hình 2. Cơ chế chấn thương gây gãy xương hở A. Cơ chế gián tiếp  B. Cơ chế trực tiếp [2]

1.3. Một số đặc điểm chung của gãy xương hở[1]

1.3.1. Đặc điểm về tổn thương giải phẫu

- Các vết thương gãy xương hở thường cùng chung đặc điểm là vết thương sâu rộng, nhiều tổ chức dập nát, nhiều ngóc ngách, nhiều dị vật; ổ gãy xương thường có nhiều mảnh, di lệch lớn và khi có tổn thương cả mạch máu, thần kinh chính của chi thì tình trạng gãy hở trở nên nặng nề hơn nhiều.

1.3.2. Đặc điểm về vi khuẩn học của vết thương gãy xương hở

- Các vết thương gãy xương hở đều là vết thương ô nhiễm, tại vết thương có những tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh (bao gồm cả vi khuẩn ái khí và có thể có cả vi khuẩn yếm khí). Số lượng nhiều hay ít tuỳ theo tính chất của vết thương, hoàn cảnh bị thương.  Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quần áo, đất cát, không khí và môi trường xung quanh, dị vật.

- Thời gian ô nhiễm là khoảng thời gian tại vết thương, các vi khuẩn có mặt tại vết thương nhưng chưa sinh sản nhân lên và phát sinh độc tố. Theo kinh điển khoảng thời gian này kéo dài từ 6-8 giờ kể từ lúc bị thương và được gọi là thời gian Friedrich. Nhưng thời gian 6-8 giờ không phải là mốc chính để quyết định vết thương đó đang ở thời kỳ ô nhiễm hay đã nhiễm khuẩn, mà chính tình trạng dập nát và nhiễm bẩn tại vết thương quyết định ...

- Theo Willenegger và cộng sự thì mức độ nhiễm khuẩn nặng hay nhẹ của vết thương phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố sau đây:

+ Vết thương có nhiều tổ chức dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì càng dễ bị nhiễm khuẩn nặng.

+ Vùng bị thương có các khối cơ dầy bị bầm dập thì càng dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn rất dễ bị nặng

+ Đoạn chi bị gãy bị ga ro lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi.

+ Sốc chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện cho tình trạng nhiễm khuẩn phát sinh và nặng lên (ví dụ bệnh nhân bị đói ăn, mệt mỏi, căng thẳng, bệnh mạn tính kèm theo, …).

Như vậy trong gãy xương hở, tổn thương rất nặng nề và phức tạp ở cả phần mềm và xương. Kết quả điều trị hai tổn thương này có sự liên quan chặt chẽ với nhau, nếu tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy nhanh chóng được hàn gắn sẽ tạo thuận lợi cho sự liền xương tại ổ gãy và ngược lại khi ổ gãy được cố định vững chắc sẽ tạo thuận lợi cho quá trình liền các tổn thương phần mềm.

1.4. Phân loại gãy xương hở[3]

Người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy hở phải kể tới là J. Cauchoix (1961), tác giả quan tâm nhiều đến kích cỡ của da bị mất, mức độ giập nát phần mềm và sự phức tạp của gãy xương. Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú trọng đến cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.

- Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương hở gồm 4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành công thì nó cũng là gãy xương hở.

- Gustilo (1984) chia gãy xương hở là 3 mức độ, riêng mức độ 3 được chia thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC. Hiện nay có nhiều nước dùng bảng phân loại này. (hình 3)

Hình 3. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo A. Độ I  B. Độ II  C. Độ IIIA  D. Độ IIIB  E. Độ IIIC [3].

+ Độ I: rách da < 1cm. Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra. Đụng giập cơ tối thiểu. Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn.

+ Độ II: 1cm < rách da < 10 cm. Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da. Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang. Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ.

+ Độ III: tổn thương phần mềm rộng > 10 cm, bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều và hợp thành chèn ép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:

* Độ IIIA: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài nhưng phần mềm còn đủ để che phủ vùng xương gãy.

* Độ IIIB: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều, tổ chức phần mềm không đủ che phủ xương gãy.

* Độ IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu chính cấp máu cho chi, cần phải phục hồi.

Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp). Hầu hết các phân loại gãy xương hở đều giúp ta có hướng điều trị và tiên lượng, nhưng nó còn nhiều khiếm khuyết như là mang tính chủ quan của thầy thuốc, vấn đề ngoại vật trong vết thương và những tổn thương liên quan đến cấu trúc mạch máu và thần kinh. Vấn đề này đã được đề cập tới trong những năm gần đây.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG [2]

2.1. Triệu chứng lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng toàn thân: gãy xương hở thường là tổn thương nghiêm trọng do tai nạn giao thông, tai nạn lao động với vận tốc gây chấn thương cao nên trong khám lâm sàng cần chú ý những triệu chứng sau đây:

- Sốc, biểu hiện của sốc chấn thương thường gặp là kích thích giai đoạn sốc cương, lơ mơ giai đoạn sốc nhược, da xanh, niêm mạch nhợt, trán vã mồ hôi, chân tay lạnh. Mạch nhanh nhỏ > 120 lần/ phút, huyết áp tối da dưới 90 mmHg, thâm chí không thể đo được. Nguyên nhân của sốc là do đau đớn + mất máu và từ đó dẫn đến hàng loạt các rối loạn chức năng khác...

Cần phải thăm khám kỹ toàn thân để phát hiện các tổn thương kết hợp như chấn thương sọ não, cổ, hàm mặt và xử trí kịp thời.

2.1.2. Triệu chứng tại chổ

- Trong phần này chúng tôi muốn nhắc lại rằng để chẩn đoán đúng và đầy đủ các tổn thương ở các bệnh nhân gãy xương hở đòi hỏi chúng ta phải thăm khám một cách tỷ mỷ, đúng quy trình.

a. Hỏi bệnh: Cần phải hỏi bệnh nhân và người hộ tống để xác định chính xác ngày giờ bị thương, tác nhân, tư thế bệnh nhân khi bị thương. Các triệu chứng chủ quan, toàn thân và tại chỗ mà bệnh nhân cảm nhận được khi bị thương.

- Tình hình cấp cứu và xử trí kỳ đầu ở nơi bị tai nạn hoặc nơi xử trí cấp cứu trước đó (tình trạng ga rô có dùng không, đã nới mấy lần, thời gian nới ra sao. Có tiêm kháng sinh và thuốc phòng uốn ván SAT không)

- Tình hình xử trí phẫu thật kỳ đầu: phương pháp vô cảm, phương pháp mổ...

- Diễn biến của bệnh nhân qua từng lần xử trí phẫu thuật và tình trạng của bệnh nhân hiện tại (có sốt không, có cảm giác đau nhức, sưng tấy tại chỗ vết thương không...)

b. Thăm khám tại chỗ vết thương

- Vị trí vết thương cần phải nêu thật chính xác vị trí vết thương, nếu vết thương xuyên cần khám kỹ cả vết thương đầu vào và đầu ra. Nếu có nhiều vết thương cần phải thống kê đầy đủ các vị trí tổn thương để tránh bỏ sót.

+ Xác định kích thước của vết thương: nếu là vết thương tròn thì đo đường kính, nếu là vết thương hình đa diện thì xác định khoảng cách rộng nhất và khoảng cách hẹp nhất.

+ Tình trạng vết thương: quan sát và mô tả chính xác vết thương từ bờ mép, tổ chức trong lòng vết thương, đáy của vết thương và tình trạng phần mềm xung quanh có sưng tấy nhiều hay ít.

Đối với gãy xương hở do vết thương rộng, ổ gãy đã phơi bày rõ nên việc khám phát hiện các triệu chứng gãy xương cũng đơn giản. Nhưng trong các trường hợp gãy xương những vết thương nhỏ, không lộ ổ gãy thì cần khám kỹ lưỡng bằng cách sờ nắn để phát hiện điểm đau chói cố định, khám xem trục chi có thay đổi so với bên lành không, tình trạng biến dạng chi, ngắn chi, những cử động bất thường, mức độ tổn thương thần kinh và mạch máu ngoại vi...

2.2. Xét nghiệm: có thể làm các xét nghiệm thường qui như công thức máu, nhóm máu, thời gian máu đông, máu chảy, HIV, HBsAg, các thông số nước tiểu.

2.3. X- Quang: hình ảnh X- Quang phát hiện tính chất ổ gãy xương, các gãy xương, trật khớp khác kèm theo, ngoài ra còn phát hiện được các mảnh xương gãy mất cũng như các dị vật cản quang, thể tích không khí đi vào ổ gãy qua vết thương,…

III. CHẨN ĐOÁN GÃY XƯƠNG HỞ

Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu hiệu để chứng minh 2 sự việc sau:[1]

- Có gãy xương và có vết thương.

- Vết thương thông vào ổ gãy, dựa vào các dấu hiệu:

+ Nhìn thấy xương gãy.

+ Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương chảy ra).

+ Đường đi của tác nhân gây chấn thương đi qua ổ gãy.

Có khi khám lâm sàng không kết luận được mà phải nhờ đến cắt lọc, khi mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hở sẽ thấy thông vào ổ gãy. Dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại gãy hở. Cần phải khám kỹ tìm các biến chứng của gãy xương.

3.1. Chẩn đoán gãy xương hở ở tuyến trước khi chưa có phim chụp XQ

- Phần lớn các trường hợp gãy hở ở tuyến trước, khi chưa có điều kiện chụp được phim XQ, vấn đề chẩn đoán xác định đây có phải là gãy xương hở hay không trong điều kiện gãy xương di lệch lớn là không khó. Khi đó cần lưu ý đến các triệu chứng:

+ Vị trí vết thương tương ứng với ổ gãy, tại vết thương có máu lẫn váng mỡ.

+ Có những triệu chúng điển hình của gãy xương di lệch:  như biến dạng chi tại chỗ có vết thương, ngắn chi, bất lực vận động, có cử động bất thường và lạo xạo xương (không nên thăm khám tìm hai triệu chứng này mà chỉ tình cờ phát hiện khi sơ cứu).

- Trường hợp gãy không di lệch hoặc ít di lệch thì nên căn cứ vào 3 triệu chứng sau:

+ Có điểm đau chói cố định khi ấn trực tiếp vào tại chỗ hoặc làm động tác ấn dồn theo dọc trục chi.

+ Bất lực vận động chi.

+ Tại vết thương có máu lẫn váng mỡ.

3.2. Chẩn đoán gãy xương hở ở tuyến bệnh viên.

- Tại các bệnh viên khi đã có chụp phim XQ thì vấn đề chẩn đoán gãy hở cần phải đi vào chi tiết: vị trí gãy, phân loại gãy hở theo Gustilo, các thương tổn kết hợp kèm theo và thời gian từ lúc bị thương đến lúc bệnh nhân được thăm khám tính theo giờ. Thông qua các lần thăm khám tiếp theo và trong mổ tiếp tục có sự bổ sung về chẩn đoán. Theo Thái Văn Dy [1], ở các BV chuyên khoa việc chẩn đoán đòi hỏi phải cụ thể, chi tiết để có chỉ định và lựa chọn một phương pháp phù hợp cho từng ca bệnh.

IV. ĐIỀU TRỊ.

4.1. Sơ cứu: mục đích hàng đầu là cứu sống tính mạng rồi tiếp theo đó mới là phục hồi về hình thể giải phẫu và chức năng của chi. Vì vậy sơ cứu là công việc rât quan trọng góp phần phòng chống sốc, giảm nguy cơ bị các biến chứng và tạo thuân lợi cho khâu xử trí cơ bản ở tuyến sau.

Sơ cứu bao gồm các biện pháp: giảm đau, băng bó kín vết thương, cố định tạm thời chi gãy, dùng kháng sinh và S.A.T, trợ tim mạch, trợ sức trợ lực và khi BN ổn định thì nhanh chóng chuyển về tuyến sau. Cần phải thực hiện đủ các bước và theo trình tự. Đáng phải lưu ý là ở tuyến sơ cứu ban đầu việc phòng chống sốc với các bệnh nhân gãy xương hở rất quan trọng và phải làm theo đúng trình tự. Phải tiêm thuốc giảm đau toàn thân cho bệnh nhân trước khi thực hiện việc băng bó cố định chi gẫy vì nếu băng bó cố định chi gãy khi chưa được dùng thuốc giảm đau có thể làm cho tình trạng bệnh nhân từ chưa sốc trở thành sốc, từ sốc nhẹ trở thành sốc nặng hơn…

4.2. Xử trí chuyên khoa gãy xương hở.

4.3.1. Toàn thân: chống sốc (nếu có)

- Giảm đau: bao gồm các biện pháp giảm đau toàn thân như tiêm Morphin, Promedol, Dolargan…Phong bế gốc chi nếu có thể được bằng dung dịch Novocain 0,25%.

- Bổ sung dịch thể phục hồi khối lượng máu lưu hành.

- Bảo đảm thông khí: làm lưu thông đường thở, thở oxy.

- Xử trí các tình trạng rối loạn chuyển hóa.

- Cầm máu triệt để.

- Tìm và xử trí triệt để căng nguyên chính gây ra sốc chấn thương ở bệnh nhân.

4.3.2. Xử trí gãy xương hở

- Đường hướng chung trong điều trị gãy xương hở là “biến một gãy xương hở thành gãy kín để điều trị như gãy xương kín”. Gồm 4 nguyên tắc sau đây:

+ Mổ cấp cứu càng sớm càng tốt: tốt nhất là mổ trong thời kỳ vết thương còn ô nhiễm (trước 6 giờ). Tuy nhiên chỉ mổ cấp cứu khi tình trạng toàn thân cho phép.

+ Cắt lọc triệt để tổ chức dập nát, tưới rửa, dẫn lưu

+ Cố định ổ gãy vững chắc.

+ Dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và tiêm S.A.T

a. Cắt lọc vết thương (debridement)

Đây là một việc rất quan trọng và thiết thực trong điều trị gãy hở. Mục đích của nó nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật...đồng thời còn có nhiệm vụ tái tạo những khuyết hổng do tổn xương như nắn lại xương, khâu lại cơ, gân, mạch máu, thần kinh và bảo vệ các thành phần này. Việc xối rửa vết thương trong lúc mổ với nhiều nước làm loại bỏ bớt mầm mống vi trùng gây bệnh đã xâm nhập ra khỏi vết thương (hình 4).

Hình 4. Kỹ thuật cắt lọc vết thương [3]

Cắt lọc, tưới rửa vết thương gồm ba bước sau:

- Bước 1: bộc lộ vết thương; vết thương cần được bộc lộ đủ từ trên xuống dưới nhằm tránh bỏ sót tổn thương.

- Bước 2: cắt lọc, lấy bỏ triệt để những tổ chức chết, hoại tử, dập nát để tránh nhiễm trùng. Phẫu thuật viên nhận biết tổ chức đã chết theo bảng 1 dưới đây[3]

Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng phần mềm

Lâm sàng

Còn sống

Chết

Màu sắc

Hồng

Tái nhợt

Mật độ

Chắc

Mềm, nhũn

Chảy máu khi cắt lọc

Còn

Mất

Tuần hoàn nuôi dưỡng

Còn

Mất

Phản ứng của cơ

Còn

Mất

Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng phần mềm[3]

Cắt lọc theo từng loại phần mềm theo cách thức sau

+ Da và mô dưới da: cắt lọc da chết, bảo tồn phần da còn sống. Phải xén bỏ miếng da nham nhổ và cắt gọn lại, tuỳ theo vùng chi mà việc xén bỏ này có thể nhiều hay ít (ở bàn tay cần cắt lọc tiết kiệm). Việc mở rộng vết thương về hai phía nhằm mở rộng phẫu trường thấy rõ hết tổn thương và để thoát lưu máu sau mổ. Nên chọn hướng và vùng thích hợp khi mở rộng (sau khi mổ thì nơi này không làm lộ xương, không làm tổn thương mạch máu, thần kinh và dễ dàng cho dịch thoát ra ngoài)

+ Cân: tổ chức này chắc nhưng ít đàn hồi nên dễ gây nên chèn ép. Vì vậy cần rạch dọc cân đồng thời cũng tạo thêm những đường rạch ngang để chống căng. Cân cơ giập nát phải cắt bỏ.

+ Cơ: phải cắt bỏ các thớ cơ bị giập, rách nát vì nó dễ bị hoại tử và trở thành nguồn nuôi dưỡng tốt nhất của vi trùng. Cắt bỏ các phần cơ mà khi chạm vào không co giật và không rướm máu (bảng 1). Cắt bỏ nhiều cơ sẽ bị khuyết mô, mất chức năng sau này và dễ bị lộ xương, gân, thần kinh, mạch máu. Nếu đứt ngang toàn bụng cơ thì phải khâu lại.

+ Gân: gân đứt rách nham nhở thì cắt bỏ, đứt ngang gân thì phải khâu lại (có thể để khâu kỳ 2 nếu vết thương không sạch).

+ Mạch máu và thần kinh: nếu là mạch máu và thần kinh chính của chi thì phải khâu nối lại. Thần kinh có thể để khâu kỳ hai.

+ Xương: cần phải làm sạch các đầu gãy rồi nắn lại trước khi dùng các biện pháp bất động thích hợp, lấy bỏ những mảnh xương nhỏ, không còn dính vào phần mềm, dính nhiều dị vật; những mảnh xương gãy lớn, sạch và còn dính vào phần mềm thì được rửa sạch và giữ lại tại ổ gãy.

- Bước 3: lấy bỏ những dị vật như bụi, mảnh thủy tinh, đá, sỏi, cây, … Những dị vật này là nguồn gây nhiễm trùng. Vì vậy, chúng cần được loại bỏ qua tưới rửa vết thương (bởi nước muối sinh lý) (hình 5)

Hình 5. Dụng cụ tưới rửa vết thương trong gãy xương hở [3]

Sau khi mổ cắt lọc nên để da hở, nhưng phải tìm cách che xương, mạch máu, thần kinh và gân. Khi vết thương không bị nhiễm trùng (lên mô hạt tốt) sẽ khâu lại hoặc ghép da.

b. Nắn và bất động xương gãy chờ thời gian liền xương: xương gãy cần được bất động vững chắc và liên tục sau khi đã nắn tốt.

- Với các gẫy xương hở độ I, II theo Gustilo, nếu đến sớm sau khi cắt lọc vết thương có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín.

- Đối với gẫy hở độ IIIA trở lên theo Gustilo, dù đến sớm hay đến muộn thì phương pháp cố định tốt nhất vẫn là khung cố định ngoài, bó bột, kéo tạ, hạn chế việc dùng cố định trong (vì đưa thêm dị vật vào ổ gãy dễ làm nhiễm trùng nhiều hơn). Việc dùng cố định ngoài ngày nay rất phổ biến và có tác dụng tốt.

- Đối với những gãy xương hở độ IIIC theo Gustilo với tổn thương mạch máu chính, đến muộn, chi bị thiếu máu hoại tử hơn 6 giờ cần xem xét cắt cụt chi, cứu sống tính mạng bệnh nhân.

c. Dùng kháng sinh, SAT

- Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ chứ không thay thế được cắt lọc, tuy nhiên nhờ có kháng sinh mà việc mổ cắt lọc được thuận lợi hơn, ít bị nhiễm trùng hơn. Kháng sinh nên dùng sớm từ ngày ngay sau khi bị chấn thương hoặc mới vào viện, chọn loại có tác dụng rộng và hiệu quả hiện nay (đáng lý ra dùng kháng sinh nên theo kháng sinh đồ nhưng phải mất nhiều ngày sau mới có), nên dùng liều cao và liên tục vài ngày (ít nhất 3-5 ngày), trong cấp cứu nên dùng loại tiêm và tốt nhất là tiêm tĩnh mạch (để nhanh chóng đạt nồng độ tối đa trong máu), khi vết thương ổn định nên thay bằng kháng sinh uống. Tiêm SAT phòng bệnh uốn ván.

V. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

- Hội chứng tắc mạch máu do mỡ: trong gãy thân xương dài máu tụ làm tăng áp lực trong tuỷ xương, làm tuỷ xương thấm qua thành mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắc mạch ở phổi.

- Chèn ép khoang: là sự tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ, chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 45% tổng số C.E.K cấp tính trong đó C.E.K ở cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.

- Biến chứng mạch máu và thần kinh: mạch máu và thần kinh bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch, đôi khi bị thủng.

- Biến chứng nhiễm trùng

VI. DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.

- Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãy xương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.

- Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.

- Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa để điều trị sớm.

Tài liệu tham khảo

1. Gãy xương hở. Bệnh học ngoại, Đại học Y Dược Tp HCM; trang: 12-18. 2015.

2. Bài giảng chấn thương và chỉnh hình- Giáo trình Học viện Quân y; trang 25- 28. 2000.

3. John Ebnezar - Textbook of Orthopedics, Devaraj Urs Medical College Kolar, Karnataka, 2010, p: 40-47.

backtop