Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A
Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A
Menu
Trang chủ Kỹ thuật B1-KHOA CHẤN THƯƠNG-CHỈNH HÌNH Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng

Báo cáo trường hợp bệnh áp xe ngoài màng tủy đoạn cột sống thắt lưng

được phẫu thuật tại Bệnh viện Quân y 7A

 

 

1. Đặt vấn đề:

       Áp xe ngoài màng tủy là một bệnh lý hiếm gặp, tỷ lệ 0,2 - 1,2/10.000 số nhập viện hàng năm. Bệnh thường gặp nhất ở vùng cột sống ngực (50%) sau đó 35% thắt lưng và cổ 15%, 82% xảy ra cột sau và 18% xảy ra cột trước . Áp xe ngòai màng tủy thường kết hợp viêm thaân sống và viêm đĩa đệm và những bệnh lý mãn tính liên quan đến sự tổn thương miễn dịch xác định 65%. Tiểu đường 32%, lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch 32%, suy thận mãn 12%, nghiện rượu 10%.

          Tại Bệnh viện Quân y 7A, đây là lần đầu tiên bệnh lý này được phát hiện, chẩn đoán và điều trị kịp thời. Chúng tôi xin báo cáo trường hợp bệnh.

2. Báo cáo trường hợp bệnh:

          Bệnh nhân nam, 20 tuổi, cách nhập viện 10 ngày thấy đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, đi lại khó khăn, kèm theo có sốt 37-38 độ. Bốn ngày sau đó bệnh nhân thấy yếu hai chân, đi lại phải có người dìu, tê bì từ 2 đùi trở xuống, chân trái nặng hơn chân P. Đi cầu khó khăn. Tiền sử xuất hiện nhọt nhỏ vùng mu P, đã mổ rạch tháo mủ trước đó 15 ngày.

 

          Vào viện thăm khám thấy: toàn trạng ổn, sốt nhẹ 37,5-38,5 độ. Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, ấn gai sau L4 đau, liệt 2 chân, sức cơ 3/5; tê 2 chân, chân trái tê nhiều hơn chân phải; phản xạ gân xương chân trái giảm, phản xạ tháp (-).

Kết quả xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng nhẹ, CTBC chuyển trái, VS giờ 1,2: 71-81 mm/h, hs CRP: 83,9mg/l.

          Phim MRI: tổn thương chỗ ngoài màng cứng phía sau ống sống ngang mức L3/L4, bắt thuốc viền và vách d#2cm chèn ép gây hẹp ống sống, nghĩ áp xe ngoài màng cứng. Phân biệt: u.

 

Hình ảnh MRI của bệnh nhân

 

          Bệnh nhân đã được chẩn đoán: áp xe ngoài màng tủy đoạn L4 L5, chưa loại trừ u trong ống sống ngoài màng tủy. Được điều trị kháng sinh kết hợp Imipenem và Linezolid ngay sau nhập viện, lên kế hoạch phẫu thuật. Bệnh nhân đã được mở cung sau L4, L5, tổn thương là khối thâm nhiễm màu hồng nhạt nằm mặt sau màng tủy từ ngang bờ trên thân đốt L3-bờ dưới L5, bao quanh rễ L3, L4 bên trái, mạch máu tăng sinh nhiều. Chúng tôi tiến hành lấy bỏ hết khối tổn thương, lấy bệnh phẩm nuôi cấy và làm KSĐ, làm GPBL, cố định vít chân cung L3-L4-L5.

          Sau mổ bệnh nhân tiến triển tốt, hết sốt, đỡ tê chân nhiều, sức cơ 2 chân hồi phục. Kết quả cấy khuẩn phát hiện S. Aureus. Kết quả GPBL là mô viêm.

 

3. Bàn luận:

       Áp xe ngoài màng tủy nên được nghĩ đến nấu bệnh nhân đau lưng, sốt, căng töùc cột sống. Yếu tố nguy cơ chính của bệnh: đái tháo đường, nghiện thuốc, suy thận mãn, nghiện rượu. Có thể tiến triển bệnh lý tủy, thỉnh thỏang có dấu khu trú đột ngột vì vậy phẫu thuật sớm được khuyến cáo nếu không dấu khu trú. Sốt, đổ mồ hôi và lạnh run thường xảy ra, nhưng công thức máu bình thường. Lâm sàng có thể có lóet da 15%.

Lâm sng

  Thường bệnh nhân đến với đau nhiều cột sống lưng, tăng khi sờ. Đau theo rễ, thường bắt đầu với rối lọan bang quan đại tràng, căng tức bụng, yếu cơ tiến dần đến liệt. Trung bình đau lưng sau đó lan rễ 3 ngày; 4,5 ngày đau rễ đến yếu chân; 24 giờ sau liệt. Sốt, đổ mồ hôi hoặc lạnh run thường gặp, nhưng không phải luôn luôn. Lóet da gặp 15%. Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với những triệu chứng khá điển hình như trên.

 

Chẩn đóan phân biệt

          Áp xe ngòai màng tủy được nghĩ đến bệnh nhân đau lưng, sốt, căng tức cột sống, cần chẩn đóan phân biệt

1/ Viêm màng não

2/ Viêm tủy cắt ngang 9 liệt nhanh, hình ảnh học bình thường

3/ Thóat vị đĩa đệm

4/ U tủy

5/ Áp xe ngòai màng tủy sau mổ, đôi khi giống như giả thóat vị tủy màng tủy.

 

Nguồn gốc của nhiễm trùng  có thể gặp lan truyền qua đường máu trong đó nhiễm trùng da : gặp 15% trường hợp. Ca bệnh chúng tôi điều trị có tiền sử áp xe nang lông vùng mu, đã được tiểu phẫu rạch tháo mủ trước đó 2 tuần. ngoài ra có thể gặp  các trường hợp do lan truyền trực tiếp từ vùng cùng cụt hoặc cơ thắt lưng chậu hoặc sau các thủ thuật cột sống.

Bệnh nguyên :Cấy khuẩn trong lúc mổ thường giúp xác định chủng gây bệnh, cấy có thể âm tính (thường có thể ở bệnh nhân duøng kháng sinh trước đó) và những trường hợp này cấy máu có thể dương tính. Không tìm thấy vi khuẩn 29 à 50% trường hợp. tỷ lệ phát hiện tụ cầu là thường gặp nhất (cấy trên 50%) có thể do bản thân có khuynh hướng tạo áp xe, chúng có mặt nhiều nơi, có thể người bình thường hoặc suy giảm miễn dịch (điều này có thể giải thích vì sao áp xe ngòai màng tủy có nguồn gốc từ da). Kết quả cấy khuẩn của chúng tôi phát hiện loại vi khuẩn này.

Xét nghiệm chẩn đóan máu của bệnh nhân cũng phù hợp với tình trạng nhiễm khuẩn cấp: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng mạnh > 30mg/l.

Hình ảnh MRI: Hình ảnh được lựa chọn. Chẩn đóan phân biệt (đặc biệt viêm tủy cắt ngang hoặc nhồi máu tủy) tốt hơn tủy đồ hoặc CT, không cần chọc dò dịch não tủy. Điển hình tìm thấy T1giảm hoặc đồng đậm độ khối ngòai màng tủy, viêm thân xương giảm tín hiệu xương. T2 à tăng tín hiệu và thường bắt cản từ. (3 phần của bắt cản quang : 1 laø đậm độ đồng nhất, 2 laø rải rác 1 soá vùng không bắt và 3 laø ngọai vị bắt thuốc mỏng. nhưng cũng có thể bắt thuốc ít giai đọan cấp khi tổn thương ban đầu làm mủ và ít mô hạt viêm)

Điều trị

Phẫu thuật sớm phối hợp kháng sinh là lựa chọn điều trị. Mặc dù coù nhöõng báo cáo chỉ điều trị kháng sinh đơn thuần và bất động, dấu khu trú xảy ra nhanh và không hồi phục ở những bệnh nhân đã được dùng kháng sinh thích hợp, những bệnh nhân không dấu khu trú điều trị nội khoa đơn thuần có 80 % trường hợp có dấu khu trú. Tuy nhiên khuyến cáo điều trị bảo tồn cho các trường hợp sau :

  1. Nguy cơ phẫu thuật qúa cao
  2. Lan rộng của ống sống
  3. Liệt hòan tòan trên 3 ngày

Phẫu thuật

Mục đích phẫu thuật là thiết lập chẩn đóan và nguyên nhân gây bệnh, dẫn lưu mủ, lọai bỏ mô xương viêm và làm vững xương nếu cần. Hầu hết các trường hợp áp xe ngòai màng tủy phía sau màng cứng nên đường mổ thường mở rộng bản sống và sau mổ cần sử dụng kháng sinh thich hợp

 

Thời gian điều trị

          Đối với áp xe ngòai màng tủy 3 - 4 tuần chích sau đó 4 tuần kháng sinh uống thích hợp. 6 – 8 tuần được đề nghị nếu có viêm thân sống. (Mặc dù 1 vài ý kiến bàn cãi, viêm thân sống là nguyên nhân hầu hết các case nên nếu không có hinh ảnh học, không có sự khác biệt trong điều trị hai nhóm trên). Thử VS theo dõi điều trị. Bất động ít nhất 6 tuần.

 

4. Kết luận:

          Áp xe ngoài màng tủy là bệnh nặng, hiếm gặp, có thể để lại di chứng nặng, thời gian điều trị kéo dài. Với trường hợp tại Bệnh viện Quân y 7A, chúng tôi đã phát hiện bệnh, sử dụng kháng sinh và phẫu thuật sớm, đưa lại kết quả hồi phục tốt cho bệnh nhân.

 

Bs Bùi Thanh Hoàng – Bs Nguyễn Tín Thuật

 

backtop