GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A
GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT - Bệnh Viện Quân y 7A
Menu
Trang chủ Kỹ thuật B1-KHOA CHẤN THƯƠNG-CHỈNH HÌNH GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

GHÉP XƯƠNG CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT

_Bs Nguyễn Dũng_

1.Đại cương:

1.1: Một số khái niệm

Ghép xương là một kỹ thuật thường được sử dụng trong chấn thương chỉnh hình. Mảnh xương ghép lấy từ chính cơ thể bệnh nhân được gọi là mảnh ghép tự thân (autogenuous), mảnh ghép lấy từ một người khác gọi là mảnh ghép đồng loại (allogenus grafis hoặc homogenous grafts), mảnh ghép lấy từ một loài khác gọi là mảnh ghép dị loại (heterogeneous grafts hoặc xepogenous grafts).

Mảnh xương ghép có thể được sử dụng dưới dạng tự do hoặc sử dụng dưới dạng có cuống mạch nuôi và được khâu  nối với mạch máu nơi nhận bằng kỹ thuật vi phẫu.

1.2: sơ lược lịch sử :

Ghép xương tự thân được sử dụng từ năm 1820 bởi Philipp ở Walther, nhưng đến năm 1858 Ollier mới nghiên cứu vai trò của ghép xương tự thân một cách khoa học, tiếp sau đó nhiều công trình nghiên cứu về diễn biến của mảnh xương ghép đã được công bố.

Ghép xương đồng loại được thực hiện đầu tiên vào năm 1878 bởi Macewen.

cho đến năm 1947 nhờ các công trình nghiên cứu của Bush và Wilson về bảo quản xương ghép và với sự ra đời của ngân hàng xương thì việc sử dụng xương ghép đồng loại đã phát triễn mạnh mẽ.

1.3: Diễn biến của mảnh xương ghép :

Các nghiên cứu gần đây cho rằng: chỉ các tế bào ở lớp bề mặt của mảnh ghép có khả năng sống và hoạt động, còn hầu hết các xương ghép bị chết và được thay thế dần bằng tổ chức xương mới sinh của cơ thể. Số lượng tế bào xương ghép sống phụ thuộc vào phương pháp lấy xương, phương pháp bảo quản và kỹ thuật ghép xương.

+ Giai đoạn đầu sau ghép xương : xuất hiện phản ứng viêm tại chổ, hầu hết xương ghép bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng. chỉ các tế bào lớp ngoài cùng mới có khả năng sống nhờ nhận được chất dinh dưởng từ tổ chức phần mềm xung quanh. các tế bào lớp sâu bị hoại tử sẻ được tiêu đi nhờ đại thực bào (Macrophase) các mô hạt phát triển thay thế vùng xương bị tiêu.

Lớp mô hạt bao gồm các các mao mạch nhỏ và tổ chức trung mô đa thể, tổ chức trung mô đa thể tập trung xung quanh các mao mạch,giai đoạn nầy thường xảy ra ít nhất sau hai tuần khi ghép xương. Không có sự khác biệt giữa xương ghép xốp và xương ghép cứng ở giai đoạn nầy.

+ Giai đoạn tiếp theo: ở trường hợp ghép xương xốp các tế bào trung mô đầu tiên nhanh chóng biệt hóa thành các tế bào sinh xương. Phần lớn tế bào sinh xương được cung cấp từ nơi nhận, phần trung tâm mảnh ghép bị tiêu mòn và hoại tử bởi các hủy cốt bào, mảnh ghép dần được thay thế bởi tổ chức xương mới sinh của cơ thể nhận.

+ Giai đoạn cuối cùng: là sự thay thế các khoang tủy cũ bằng các tế bào tủy mới.

Với các trường hợp ghép xương cứng, quá trình chuyển hóa khác một chút: giai đoạn hình thành các mô hạt kéo dài hơn ghép xương xốp, các ống Haves biến đổi thành các khoang nhỏ nhờ các hủy cốt bào, tổ chức hạt xâm nhập kèm theo các tế bào trung mô lấp đầy các khoang nầy. Các nguyên bào xương (Ostcoblast) hành thành và tạo ra các tế bào dạng xương (Ostcocyte) trong khi xương mới được hình thành ở mặt ngoài thì bên trong mảnh ghép các hủy cốt bào làm tiêu mòn dần lớp xương bị hoại tử tạo điều kiện cho các mô hạt thay thế xâm nhập. Enncking và các cộng sự đã chứng minh: các mảnh ghép xương cứng bị tiêu mòn lớp bên trong và dể bị gãy vào tuần thứ 6, kéo dài ít nhất 6 tháng sau ghép, chỉ sau 1 năm mảnh ghép mới phục hồi chắt chắn về mặt cơ học.

Độ dày của mảnh xương ghép cũng liên quan đến kết quả phẫu thuật, nếu là mảnh ghép xương xốp độ dày của nó nên giới hạn dưới 5mm. kích thước nầy tạo ra sự bộc lộ tối đa các tế bào xương bề mặt và cho phép sự xâm nhập nhanh chóng của hệ thống mạch máu từ tổ chức xung quanh vào mảnh ghép.

Mặt khác mản ghép phải được đặt sát vào giường ghép, chèn chặt vào các khoang khuyết hổng.

1.4: phản ứng miển dịch trong ghép xương:

Các tác giả đều thống nhất rằng: miển dịch trong ghép xương đồng loại rất yếu .nó là kết quả của hai loại phản ứng: phản ứng miễn dịch tế bào qua sự phản ứng của các tế bào Lympho và các phản ứng miển dịch đặc hiệu, thực hiện bởi các kháng thể đặc hiệu.

Burwell cho rằng: các tế bào tủy xương xốp đồng loại tươi là phức hợp kháng nguyên, vì vậy nếu các xương nầy được loại bỏ tủy và các tế bào máu sẻ không gây ra ở động vật tiếp nhận một phản ứng miển dịc tế bào, ông cho rằng mảnh ghép xương xốp đồng loại không có tủy được loại bỏ canxi bằng acide clohydric hoặc acide ethylene- edramin tetraaxetic, được bảo quản bằng phương pháp đông lạnh hoặc đông khô là một nguyên liệu không mang tính kháng nguyên, có cấu trúc rất thuận lợi cho sự xâm nhập của các tế bào sinh xương từ tủy xương nơi tiếp nhận.

Ray cho rằng: sự xâm nhập của mạch máu vào mảnh ghép không chỉ phụ thuộc vào khả năng sống của mảnh ghép mà còn phụ thuộc vào  đặc điểm vật lý của nó.Các mảnh ghép xương xốp có sự xâm nhập các mạch máu thuận lợi và sớm hơn so với mảnh ghép xương cứng nếu không có sự khác nhau về mặt di truyền thì mạch máu tiếp tục phát triển và xương mới sẽ được hình thành. Nếu mảnh ghép và nơi nhận khác biệt về duy truyền thì phản ứng miển dịch xãy ra, mạch máu ngừng phát triển vào mảnh ghép và mảnh ghép sẽ bị đào thải.

Friedlander và cộng sự đã tiến hành các thực nghiệm và chứng minh rằng: xương bảo quản bằng phương pháp đông khô và lạnh sâu rõ ràng đã làm giảm hoặc mất khả năng gây ra một phản ứng miển dịch ở nơi nhận. nghiên cứu nầy cũng cho thấy xương cứng ít mang tính kháng nguyên hơn xương xốp.

Golberg và Lane đã nghiên cứu sự phát triển mạch máu và các phản ứng đối với mảnh ghép,thấysự tái tạo mạch máu giúp cho sự hình thành xương mới  ở nhóm được dùng ức chế miển dịch tốt hơn nhóm không được dùng thuốc. điều nầy khẳng định đáp ứng miển dịch đối với các xương ghép đồng loại yếu và có thể được thay đổi nhờ sử dụng các thuốc ức chế miển dịch.

2. CÁC CHỈ ĐỊNH GHÉP XƯƠNG

Ghép xương có thể được sử dụng cho các mục đích sau:

- Trám lấp các lổ khuyết hổng sau khi đục bỏ U xương, nang xương hoặc các nguyên nhân khác.

- Bắc cầu các ổ mất đoạn xương ở các xương dài.

- Trám ghép xương trong điều trị khớp giả, chậm liền xương.

- Tạo các gờ xương làm tăng độ vững của khớp trong điều trị sai khớp vai và sai khớp hông.

- Trám ghép trong điều trị các xập lún ở vùng xương xốp.

- Ghép bắc cầu trong phẫu thuật đóng cứng khớp.

3. CÁC NGUỒN XƯƠNG GHÉP: 

3.1: xương ghép tự thân (autogenous grafts):

Các mảnh ghép tự thân được lấy từ xương chày, xương mác hoặc từ mào chậu.các vị trí nầy có thể cho phép lấy các mảnh xương ghép cứng , xương ghép xốp hoặc xương ghép có cuốn mạch. Ngoài ra hạn hữu cũng có thể lấy xương sườn làm xương ghép.

Mào chậu là vị trí lý tưởng, thường là nơi cung cấp nguồn xương ghép, đặc biệt là lấy xương ghép xốp.

Mảnh ghép xương chày có thể được lấy khi cần một mảnh ghép chắt cứng, chắt bắc cầu các ổ khuyết hổng ở một xương dài, nhất là khi không sữ dụng các phương tiện cố định xương bên trong hoặc bên ngoài, tuy nhiên mảnh ghép xương chày ít khi được sữ dụng vì vị trí lấy xương có thể làm xương bị yếu dễ gãy, sau khi lấy xương ghép xương chày phải phải bảo vệ 3- 4 tháng để đề phòng bị gãy.

Xương Mác có thể được lấy 2/3 trên để làm mảnh ghép. Đầu trên xương Mác có lớp sụn  hyalin có thể được dùng làm mảnh ghép khi cần thay thế cho đầu dưới xương quay.

3.2: Xương ghép đồng loại\(homogenous grafts):

Trước khi ngân hàng xương ra đời, xương ghép đồng loại chỉ sử dụng khi xương ghép tự thân không có sẵn hoặc khi cần ghép xương ở trẻ em mà các mảnh xương cứng bắc cầu không thể đảm bảo hoặc khi xương xốp tự thân không đủ để trám lấp các ổ khuyết hổng xương lớn.

Xương ghép đồng loại có thể được bảo quản bằng các phương pháp khác nhau như đông khô, đông lạnh sâu bằng hóa chất.

3.3: Xương ghép dị loại\(heterogenous grafts):

Xương ghép dị loại có thể được sử dụng như một nẹp cố định bên trong nhưng không có khả năng kích thích sinh xương và nhất là thường gây phản ứng miển dịch đào thảy vì vậy xương ghép dị loại ngày nay không còn được sử dụng.

4. MỘT SỐ KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG:

4.1: Kỹ thuật Onlay đơn giản:

Kỹ thuật ghép xương nầy được sử dụng phổ biến rộng rãi trước khi phát triển các kim loại kết hợp xương bên trong. Mục đích của loại ghép nầy là tạo ra sự vững chắt chổ gãy đồng thời cung cấp thêm nguyên liệu sinh xương. Nó thường được kết hợp với ghép thêm các mảnh xương xốp vụn để kích thích sinh xương. Camphbell và Henderson vào đầu năm 1900 đã sử dụng kỹ thuật nầy trong điều trị khớp giả.

Bề mặt xương nhận được lấy bỏ hết các tổ chức xơ sợi và có thể đục bỏ vỏ xương (decortication) để tạo thuận lợi cho việc đặt mảnh ghép một phương pháp thường được áp dụng là khoang các lổ nhỏ dọc bề mặt xương nơi mảnh ghép Onlay được cố định để tạo thuận lợi cho sự phát triển thâm nhập các mạch máu mới, nếu như các đầu xương xơ hóa (selerose) thì khoang tủy phải được khoang rộng để giúp cho mạch máu xâm nhập dễ hơn.

Các mảnh ghép xương cứng rộng được lấy từ bề mặt xương chày hoặc xương mác, các mảnh xương nầy được bắc cầu qua ổ khớp giả hoặc ổ khuyết hổng xương, sau đó được cố định vào xương nhận bằng các vít, thường mỗi đầu mảnh ghép phải được bắt ba vít, nếu sử dụng vít xương cứng thì các vít nầy phải qua xương ghép và qua cả hai vỏ của xương nhận. vùng xương khuyết hổng có thể được làm đầy bằng các mảnh xương xốp đặt ở dưới mảnh ghép Onlay. có thể kết hợp sử dụng thêm một nẹp vít, nẹp thường được sử dụng khi có các ổ khuyết hổng ở xương nhận.

Sau phẫu thuật chi thể được cố định bằng nẹp bột để bảo vệ vùng ghép xương.

Phemister mô tả một kỹ thuật trong đó xương ghép được đặt dưới cốt mạc để tạo ra một kích thích sinh xương.các mảnh ghép không cần cố định bằng vít mà được ốp trong bao màng xương của khớp giả.

Ghép Onlay đơn và kép. ghép Onlay đơn ít được sử dụng trong khi ghép Onlay kép vẫn còn được áp dụng để điều trị khớp giả và khuyết hổng xương.

4.2. Ghép Onlay kép:

Phương pháp nầy được đề xuất bởi Boyd năm 1941 để điều trị khớp giả bẩm sinh của xương chày, các mảnh ghép xương theo phương pháp nầy cung cấp 2 chức năng: tạo sự vững chắt tại ổ khớp giả và cung cấp nguyên liệu sinh xương .các mảnh ghép được đặt ốp chặt 2 bên thành xương và được cố định bằng các vít cứng, các vít nầy đi từ mảnh xương ghép qua xương nhận sang mảnh ghép đối diện. cũng có thể nhồi các mảnh xương xốp vào khe kẽ để kích thích sinh xương. đây là 1 kỹ thuật tạo sự bắc cầu nối liền các đầu xương qua lổ khuyết hổng, cũng có thể kết hợp với kết xương bằng nẹp vít để tăng thêm độ vững chắt.

4.4. Ghép xương Inlay;

Được Allbee mô tả đầu tiên. Nguyên bản được sử dụng cho việc điều trị khớp giả và ổ gãy ở đầu trên xương chày, sau đó được mở rộng ra cho các vị trí khác.

Kỹ thuật : lấy 1 mảnh ghép dài ở 1 đầu của khớp giả, một mảnh ghép ngắn hơn ở đậu kia của ổ khớp giả, sau đó trượt chuyển mảnh ghép dài xuống bắc cầu từ đầu trên xuống đầu dưới ổ khớp giả. Đoạn xương ngắn được đặt vào chổ khuyết xương sau khi trượt mảnh dài xuống.

Phương pháp nầy ngày nay ít được sử dụng và thường kết hợp với sử dụng thêm 1 nẹp vít.

4.4 Các mảnh ghép Dowel (chốt xương):

Thường được sử dụng để điều trị khớp giả xương thuyền cổtay, gãy lún mâm chày, và khớp giả cổ xương đùi. Các mảnh ghép loại nầy thường được tăng cường bằng cố định trong.

Ghép Dowell trong khớp giả cổ xương đùi, mảnh ghép chốt qua ổ khớp giả và tăng cường bằng nẹp vít. Ghép Dowell cũng dùng cho gãy lún mâm chày sau khi nâng lún kết hợp với kết xương bằng kim loại.

4.5. Ghép xương có cuốn mạch nuôi:

Được mô tả bởi Juder. Tác giả sử dụng loại ghép nầy trong điều trị gãy cổ xương đùi.

Mảnh ghép được lấy từ mặt sau ngoài của mấu chuyển lớn, dài khoảng 4-5 cm từ mào gian mấu xuống đến mấu chuyển nhỏ dọc theo điểm bám cơ vuông đùi, lấy sâu khoảng 1cm, như vậy mảnh ghép được lấy kèm theo cả điểm bám của cơ vuông đùi và nó được nuôi dưỡng qua các mạch máu từ cơ. đục tạo chổ nhận ở mặt sau cổ xương đùi bắc cầu qua ổ gãy, đặt mảnh ghép vào cố định 2 đầu bằng 2 vít.

Ngày nay nhờ kỹ thuật vi phẫu thuật những mảnh ghép có cuốn lấy từ mào chậu, xương khác… Nhờ có cuống mạch nuôi nên mảnh ghép sống tốt hơn nhiều xo với các mảnh ghép tự do không mạch.

4.6. Ghép xương xốp kết hợp với cố định trong:

Dùng để điều trị chậm liền xương và khớp giả.

Đối với các khớp giả xơ kết trước khi ghép xương xốp vào ổ khớp giả thường phải đục tươi lại 2 đầu xương của khớp giả. Đối với trường hợp khớp giả chặt nối với nhau bằng tổ chức xơ sợi thì không cần bộc lộ ổ khớp, không cần cắt bỏ xơ sợi mà nên tiến hành bóc vỏ xương (decortication) sau đó kết xương vững chắt bằng phương tiện kết hợp xương bên trong như đinh, vít … rồi trám xương xốp vào các khe giữa 2 đầu xương như vậy 2 đầu ổ khớp giả được giữ vững bằng phương tiện kết xương , còn xương xốp có vai trò giúp cho sinh xương và kích thích liền xương.

backtop