NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Menu
Trang chủ Kỹ thuật KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI

ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

                                                                                        BS CKII Trần Quốc Hoàn

         SUMMARY

         Introduction. Chronic obstructive pulmonary disease  is the fourth leading cause of mortality worldwide. It is defined as a persistent airflow limitation usually progressive and not fully reversible to treatment. The diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and severity of disease is confirmed by spirometry. Chronic obstructive pulmonary disease produces electrical changes in the heart which shows characteristic electrocardiogram pattern. The aim of this study was to observe, evaluate diagnostic values of electrocardiogram changes in chronic obstructive pulmonary disease patients and relationship between those changes with the grades of GOLD. Material and Methods. We analyzed 290 electrocardiogram findings in the patients with clinically chronic pumonary disease, 196 of whom suffering from chronic obstructive pulmonary disease and evaluated the forced expiratory volume in the first second, ratio of forces expiratory volume in the first second to the fixed vital capacity, chest radiographs as well as electrocardiogram changes such as p wave height, P and QRS axises  and voltages, bundle branch block (includes right bundle branch block and left bundle branch block), qR pattern in aVR, rS pattern in V5,V6, right ventricular hypertrophy, ST-T changes. Results. The 196 patients with COPD, we found electrocardiogram changes in 61.3% (122 ps) patients, while 38.7% (74 ps) had normal electrocardiogram. The most frequent electrocardiogram changes observed were  rS pattern in V5, V6 (47.5%), p pulmonale (42%), qR pattern in aVR (37.2%), ST-T changes (35.8%), bundle branch block (28.6%), and low QRS (12.8%). Right axis deviation and left axis deviation were observed in 16.3% and 13.8% patients, respectively. Eventually, Of the 196 patients with COPD, incidence of those electrocardiographic features showed significant negative correlations with FEVl/FVC ratio as well as  with the grades of GOLD. Conclusion. Diagnostic values of electrocardiogram in patients with chronic obstructive pulmonary disease suggest that chronic obstructive pulmonary disease patients should be screened electrocardiographically in addition to other clinical investigations.

         Key words: Electrocardiography; Pulmonary Disease; Chronic Obstructive; Diagnosis, P pulmonale

         TÓM TẮT

         Giới thiệu. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân tử vong xếp thứ tư trên thế giới. COPD được định nghĩa là quá trình viêm làm giới hạn vĩnh viễn đường dẫn khí, luôn luôn tiến triển và không phục hồi hoặc phục hồi một phần khi điều trị. Việc chẩn đoán được xác định bằng hô hấp ký và nghiệm pháp này còn dùng để phân bậc mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí. COPD thường làm thay đổi điện học của tim mà chúng ta có thể thấy được qua ECG bề mặt. Mục đích của nghiên cứu này là nghiên cứu, đánh giá vai trò của những biến đổi ECG trong chẩn đoán và tiên lượng COPD và mối liên hệ giữa chúng với các phân bậc của GOLD. Chất liệu và phương pháp nghiên cứu. Chúng tôi phân tích 290 bản ECG của bệnh nhân có bệnh phổi mạn trong đó có 196 bệnh nhân mắc COPD và đánh giá các thông số FEV1, FEV1/FVC, XQ ngực chuẩn, độ cao của sóng P, trục và vôn thế của sóng P và QRS, block nhánh, kiểu qR ở aVR, kiểu rS ở V5, V6, phì đại thất phải, và thay đổi ST-T. Kết quả. Trong 196 bệnh nhân COPD, chúng tôi thấy những thay đổi ECG nói chung chiếm 61.3%. Những thay đổi ECG hay gặp nhất đó là rS ở V5, V6 chiếm 47.5%, p “phế” 42%, qR ở aVR 37.2%, biến đổi ST-T 35.8%, block nhánh 28.6% và điện thế QRS thấp 12.8%. Trục lệch phải và trục lệch trái của QRS chiếm 16.3% và 13.8%, tương ứng. Cuối cùng, các biến đổi ECG ấy có mối tương quan nghịch một cách rõ rệt với các phân bậc của GOLD. Kết luận. Trong COPD, các biến đổi ECG nên được tầm soát nhằm bổ sung cho các dấu hiệu lâm sàng khác trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị.

         ĐẶT VẤN ĐỀ

         Trong thực hành lâm sàng, hai bộ máy hô hấp và tuần hoàn có mối liên quan mật thiết với nhau. Sự thay đổi của cơ quan hô hấp thì sớm hay muộn đều dẫn đến thay đổi cơ quan tuần hoàn và ngược lại[29]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), một bệnh lý ảnh hưởng mạn tính cơ quan hô hấp một cách nặng nề đang ngày càng gia tăng có tính thời sự toàn cầu[10][11][12]. COPD là một bệnh tiến triển được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn và giới hạn đường thở có hay không phục hồi hoàn toàn hoặc một phần. COPD liên quan chặt chẽ đến đáp ứng viêm của phổi khi tiếp xúc lâu dài với thuốc lá, bụi bẩn và các chất ô nhiễm không khí khác[66][79][85][92]. COPD là một bệnh lý có đặc điểm khó thở ngày càng tăng, tốc độ tùy từng cá thể. Các bàn luận về COPD được cập nhật hàng năm của GOLD.

         Qua một thập kỷ, mặc dù sự nỗ lực của nhóm các chuyên gia GOLD, mọi biện pháp và nỗ lực cũng chỉ dừng lại ở mức độ làm giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống; làm giảm đợt cấp và cải thiện tỷ lệ tử vong.

         Năm 2000, GOLD đề xuất phân loại mức độk nặng của bệnh theo giai đoạn suy giảm của FEV1 nhưng thực ra theo thời gian người ta phát hiện ra rằng bảng phân loại này không hoàn toàn liên quan rõ rệt đến mức độ trầm trọng của khó thở, giới hạn gắng sức và tình trạng suy giảm sức khỏe. Vì vậy, hằng năm các chuyên gia của GOLD đều đề nghị hệ thống phân loại tốt hơn[36][38][59]. GOLD 2011 đã đưa ra vai trò bệnh tim mạch trong COPD vừa có thể là biến chứng vừa có thể là bệnh đồng mắc chiếm tỷ lệ cao nhất và là nguyên nhân gây tử vong chính của COPD. Tuy nhiên, qua khảo sát tham khảo từ internet trên các trang web của ATS, EURS, WHO, US-NHLBI, AHA, NYHA; chúng tôi cũng chỉ thu được hơn 100 các khuyến cáo, các công trình nghiên cứu liên quan giữa tim mạch và COPD và còn ít hơn trong các nghiên cứu về ECG trong COPD. Do vậy, đây là lĩnh vực mà GOLD đang khuyến cáo cần nghiên cứu thêm để bổ sung cho các phiên bản sắp tới. Vì những lý do đó chúng tôi đưa ra mục tiêu nghiên cứu một khía cạnh quan trọng trong COPD như sau:

         1,  Khảo sát những biến đổi ECG trong bệnh nhân COPD. 2, Khảo sát mối liên hệ giữa các biến đổi ECG và các phân bậc GOLD 2012.

         PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

         Đối tượng nghiên cứu: 196 bện nhân COPD được chẩn đoán từ 12/2011-12/2012.

         Phương pháp tiến hành: Test chức năng phổi (hô hấp kí được thực hiện ở bệnh nhân giai đoạn ổn định. Tính FEV1 và FEV1/FVC được lưu giữ bằng phần mềm máy tính KOKO spirometer manufactured by Nspire Health (tiêu chuẩn hóa theo ATS). Chẩn đoán và đánh giá mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2012. Khí máu động mạch được tiến hành khi có suy hô hấp cấp hoặc đe dọa suy hô hấp cấp. X- quang phổi quy ước được chụp ở tư thế sau – trước, với chưa có sự nhận biết nào của kết quả ECG. Điện tâm đồ được đo 12 chuyển đạo tiêu chuẩn.

         Các đặc tính được nghiên cứu gồm: P “phế”, trục sóng P, phức bộ QRS và biên độ của chúng, block nhánh (gồm block nhánh phải và block nhánh trái), kiểu qR ở aVR, kiểu rS ở V5, V6, thay đổi ST- T. 

         Nhập và xử lý số liệu: Phần mềm Microsoft office-Exel. Version 2010. Mọi khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi xác suất p < 0.05.

         KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

         Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

         Bệnh nhân tập trung ở độ tuổi 65-85 (tuổi), chiếm 70%, khác biệt với các độ tuổi khác có ý nghĩa thống kê. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 76 ± 1 (tuổi), nam chiếm đa số (70%) so với nữ; thành phần sống ở thành phố chiếm phần lớn (75%) so với nông thôn (25%). Bệnh nhân hút thuốc lá chiếm 2/3, số năm hút thuốc trung bình trên 30 năm (34 ± 2). Đặc biệt thành phần nam chiếm hầu hết (99%) so với nữ giới (1%).   Một điều đáng chú ý nữa trong dịch tễ nhóm nghiên cứu là giới cán bộ và các thành phần còn lại phân bố gần ngang nhau 55% so với 45% tương ứng (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê).

         Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm dịch tể

Số lượng

(%)

Tuổi

<65

27

14%

65 ≤ tuổi < 85

138

70%

≥ 85

31

16%

Trung bình ± Độ chính xác:   76 ± 1 (tuổi), p < 0.05

Giới

Nam

171

87%

Nữ

25

23%

Địa dư

Thành phố

146

75%

Nông thôn

50

25%

Tình trang hút thuốc

Hút thuốc

145

74%

Không hút thuốc

51

26%

Nghề nghiệp

Cán bộ

108

55%

Bộ đội

22

11%

Làm việc môi trường ô nhiễm

4

2%

Dân

62

32%

Phân bố hút thuốc theo giới

Nam

144

99%

Nữ

1

1%

 

         Các biển đổi điện tâm đồ trong trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

         Trong nghiên cứu chúng tôi thấy nhịp xoang chiếm tỷ lệ cao nhất (41.2%); rung nhĩ/cuồng nhĩ 8.6%; ngoại tâm thu nhĩ 5.6%; ngoại tâm thu thất (một rối loạn nhịp khá nguy hiểm) 5.1%; có một trường hợp nhịp chậm xoang và một trường hợp nhịp nhanh kịch phát thất (0.3%).

         Dạng P “phế” chiếm 42%; trục sóng P > 600 (chuyển phải) 56.6%; kiểu rS ở V5-V6 47.5%; kiểu qR ở aVR 37.2%; block nhánh 28.8%; điện thế QRS ngoại biên thấp 12.8%; trục QRS lệch phải 16.3% và thay đổi ST-T chiếm 35% trong bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định.

 

         Bảng 2. Các biến đổi nhịp tim trong COPD

         So sánh các biến đổi điện tâm đồ theo phân bậc GOLD

         Bệnh nhân tập trung chủ yếu GOLD III có ý nghĩa thống kê với p < 0.00. Số bện nhân

Hút thuốc trên 30 năm cũng tập trung nhóm GOLD III.

         Bảng 3. Bệnh nhân và trị trung bình FEV1

         Nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ cao nhất ở GOLD III và nói chung các biến đổi nhịp tim tương quan nghịch với FEV1 (mức độ nặng của COPD).

         Bảng 4. Rối loạn nhịp theo phân bậc GOLD

         Các thông số khác cũng tương quan nghịch với FEV1 như được trình bày ở bảng trên.

         Bảng 5. Tương quan giữa các biến đổi khác của ECG với FEV1

         BÀN LUẬN

         Với 290 bệnh nhân, qua chẩn đoán loại trừ chúng tôi chọn ra được 196 bệnh nhân COPD chứng tỏ COPD chiếm ưu thế. Người ta ước tính đến năm 2020, COPD đứng hàng thứ năm toàn cầu về gánh nặng bệnh tật và hàng thứ tư vào năm 2030 theo một nghiên cứu của World Bank/World Health Organization.

         Vào năm 1998, một tổ chức quốc tế ra đời - GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Mục tiêu của GOLD là tăng cảnh báo về COPD và đưa ra một chiến lược tối ưu nhất cho căn bệnh này. Đến 2001, GOLD đưa ra một khuyến cáo đồng thuận về chiến lược điều trị, quản lý và phòng ngừa COPD. Guideline này được chỉnh lý vào 2006 và hàng năm đều được cập nhật. Qua hơn mười năm hình thành và phát triển, GOLD đã đưa ra một số nhận định rất xác đáng, chẳng hạn phần lớn người bệnh rơi vào những cá thể hút thuốc. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chiếm hơn hai phần ba trong nhóm hút thuốc (78%). Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi 65-85 tuổi (70%). Tuổi trung bình là 76 ± 1(tuổi) phù hợp với kết quả của GOLD (>60 tuổi) và nhiều tác giả khác. Trong ngiên cứu này, nam nhiều hơn nữ (tỉ lệ 87%), tỉ lệ nam/nữ 4:1 và chủ yếu bệnh nhân sống ở thành phố. Số bệnh nhân hút thuốc chiếm 74%. Hầu hết  người hút thuốc là nam giới và ở tuổi 65-85 chiếm 57% (GOLD và nhiều nghiên cứu dịch tễ khác). Sự phân bổ về giới cũng tương tự như nhận định của GOLD với nam nhiều hơn nữ (Nam/Nữ 4:1), tuy ngược lại so với một số nghiên cứu như ở Salburg. Điều này được giải thích là các quốc gia châu Âu nhiều nơi phụ nữ hút thuốc lá thậm chí nhiều hơn cả nam giới.

         Bệnh nhân COPD có nguy cơ tim mạch cao. Điện tâm đồ (ECG) cung cấp nhiều thông tin có giá trị về bệnh tim và có giá trị tiên lượng. Tuy vậy, trong thực tế lâm sàng những  nghiên cứu về ECG của bệnh nhân COPD còn rất hạn chế (Miriam J. Warnier và cộng sự) [69]. Trong nghiên cứu của các tác giả này, nhịp nhanh xoang chiếm 50% cao hơn rõ rệt trong nhóm không COPD 36%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp nhanh xoang chiếm tỷ lệ  41.2%. Greenber, Yisachar J và cộng sự[84] tìm thấy trong một phân tích gộp rằng nhịp nhanh xoang là tình trạng rối loạn nhịp phổ biến nhất trong bệnh nhân COPD nhập viện, nó chiếm 61% trường hợp.   

         Nhịp nhĩ đa ổ theo các tác giả này, chiếm 6-17%; rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ chiếm 2.5-18% và nhịp nhanh nhĩ chiếm 16% bệnh nhân. Nghiên cứu này của chúng tôi có rung nhĩ/cuồng nhĩ chiếm 8.6% và ngoại tâm thu nhĩ chiếm 5.6%; đặc biệt có xuất hiện ngoại tâm thu thất 5.1% trường hợp. Chỉ có một trường hợp nhịp chậm xoang và một trường hợp nhịp nhanh kịch phát thất (0.3%).

         Nhóm nhịp tim bất thường xuất hiện phần lớn trong COPD so với nhịp tim bình thường (61.3% và 38.7%), p < 0.05.

         Theo Jenten MT và cộng sự (Eur Respir J. 2012 Nov 8), rối loạn nhịp có liên quan đến tỷ lệ tử vong cả tim mạch và tất cả các nguyên nhân trên tất cả các giai đoạn của bệnh COPD. Cũng theo các tác giả này, nhiều bệnh nhân có ECG bất thường ngay cả khi bệnh nhân có nhịp xoang thường.

         Rối loạn nhịp xuất hiện trong COPD thường được lý giải: (1) Thiếu ô xy trường diễn trong COPD làm co mao mạch phổi gây tăng áp phổi tăng tiền gánh của tim và tăng nhịp tim để tăng nhu cầu ô xy cho tổ chức. (2)Thuốc lá và COPD làm tăng nguy cơ tim mạch trong đó có rối loạn nhịp, (3) Đồng vận β2 thường được dùng trong COPD cũng góp phần làm tăng gánh hệ tim mạch do kích thích hệ tim mạch. Những thuốc này làm tăng tần số tim và huyết áp, làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim, tai biến mạch máu não và các rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, nhịp nhĩ đa ổ và các rối loạn nhịp khác.

         Trong nghiên cứu của chúng tôi P “phế” chiếm tỉ lệ khá cao (42%).  Đây là một kiểu  biến đổi điện tim tương đối chuyên biệt của COPD. Trong nghiên cứu Spodicks, 13.9% bệnh nhân COPD có sóng P ≥ 0.25mV. Carid và Wilcken cho thấy tỷ lệ sóng P “phế” chiếm 15.5%  trong bệnh nhân COPD của họ, trong khi Scott và cộng sự ; Pinto và cộng sự ghi nhận cùng tỷ lệ 32.7%. Kết quả của chúng tôi thì tương đồng với Rachaiah. [84]

         Nhiều tác giả xem sự xuất hiện P “phế” như là dấu hiệu để tiên lượng COPD như sau: Sóng P “phế” được dùng như một dấu hiệu gián tiếp của dày thất phải theo một số tác giả: Winternitz, I935; Hecht, I937;Katz, 1946; Wood, 1948; Kilpatrick, 1951. Lepeschkin, I951; Phillips, 1958. Một số tác giả khác đề nghị: nó xuất hiện do thay đổi vị trí tim và cho là tim quay dọc do phổi căng phồng và đẩy cơ hoành xuống thấp: Spodick,1959; Caird và Wilcken, I962; Phillips,I958; Nordenfelt, 1941; Myers, Klein, và Stofer, I948; Goldberger và Schwartz, I946; Shlezer và Langendorf, I942; Fox và  Kremer, I943. Sự xuất hiện của nó liên quan đến đợt cấp vì khi đó tăng ứ khí làm thay đổi vị trí tim. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy biên độ sóng P liên quan dương với bằng chứng X quang phổi trong COPD nhưng không liên quan đến dày thất trái hoặc thất phải trên X quang. Ram Abhishek Sharma trong một nghiên cứu luận án tiến sỹ đề nghị rằng nếu sóng P “phế” xuất hiện thì có thể kết luận rằng COPD ở giai đoạn nặng và được điều trị ngay cả khi không thực hiện được hô hấp kí và nếu sóng P “phế” xuất hiện, bệnh nhân có thể bắt đầu điều trị cả corticosteroids và đồng vận beta 2 hoạt động kéo dài dạng hít. [51] Biến đổi trục sóng P chuyển sang phải (trục P>+600 ) xuất hiện quá nửa trường hợp (56.6%). Đây là một trong hai thông số (P “phế”) của sóng P có giá trị  đánh giá tim mạch trong COPD, chúng gián tiếp đánh giá tình trạng dày giãn tim phải và tăng áp phổi và như vậy cũng đánh giá được tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí.

         Tỷ lệ trục P > +600 trong các nghiên cứu khác: 80% bởi Zuckermann và cộng sự (1948), 79% với Caird và Wilcken (1962), 73% từ Spodick (I959), và 29% bởi Chappell (I966), 48.6% bởi S. Padmavati và Veena Raizada(1972) [84]. Trục P lệch phải được dùng để định nghĩa dày nhĩ phải (Caird and Wilcken, I962; Zuckermann và cộng sự,1948; Coelho và cộng sự, 1962). Trong khi đó các tác giả khác cho rằng do thay đổi tư thế tim và liên quan chặt chẽ đến tắc nghẽn khi được kiểm định bởi test hô hấp kí và X quang (Chappell, I966; Calatayud và cộng sự, 1970; Sodi-Pallares và Calder,1956; Goldberger và Schwartz, 1946; Prineas, Tibblin, và Rose, 1968; Fowler và cộng sự, 1965; Millard, 1967).

         Trong nghiên cứu hiện hành trục QRS lệch phải có tỷ lệ 16.3% trong tổng số bệnh nhân COPD. Trục QRS lệch phải theo một số tác giả là dấu hiệu dày và giãn thất phải và là biểu hiện tâm phế mạn (Milnor, 1957; Einthoven, I906,1908; Phillips và Burch, 1963; Roman, Walsh, và Massie, 1961; Selvester và Rubin, 1965; Packard, Graettinger, và Graybiel, 1954; Oram và Davies, 1967; Goldberger, 1944). Theo nhiều tác giả, mối liên quan này là rất chặt chẽ và là dấu hiệu gián tiếp của tăng áp động mạch phổi. Trong một nghiên cứu so sánh trục lệch phải ở 1123 trường hợp dày thất phải của ba nhóm bệnh nhân, tỷ lệ trục lệch phải vượt trội hơn hẳn trong nhóm tâm phế mạn (53.4%) so với hai nhóm suy tim xung huyết và hẹp hai lá (47.3% và 20.7% tương ứng, Raizada và Padmavati,1971). Các tác giả còn cho rằng trong COPD, dày và giãn thất phải thường xuất hiện đồng thời và điều đó càng làm cho tầm quan trọng của dấu hiệu trục lệch phải trong vấn đề đánh giá tim mạch trong COPD. Cuối cùng người ta kết luận rằng trục lêch phải có thể được coi là dày thất phải trong đại đa số các trường hợp.

         Trong nghiên cứu của chúng tôi, dạng rS ở V5-6 chỉ tỷ lệ 47.5% các trường hợp COPD so sánh với S. Padmavati và Veena Raizada, 1997 (77.8%) [84][83]. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0.05). Theo nhiều tác giả ( A. O. Obasohan và cộng sự, 2005. M. K. Tandon, M.D, 1974. Gabriel Gregoratos, MD, 2004) cho rằng sự thay đổi ECG trong COPD là những biến cố động, vì vậy sự khác biệt về phân bố các biến cố giữa kết quả của chúng tôi và S. Padmavati & Veena Raizada là do họ lấy kết quả ECG trong thời kỳ bệnh nhân vào phòng cấp cứu, còn của chúng tôi bệnh nhân phần lớn đã ra khỏi tình trạng suy hô hấp cấp. Trong nghiên cứu của Assad và cộng sự, cho thấy sự thay đổi rõ rệt của thông số này giữa ghi nhận lần đầu vào viện và lần cuối khi xuất viện.

         Nhiều tác giả cho rằng phần lớn sự xuất hiện sóng S nổi trội trong V5-6 được xem như một dấu hiệu khác khẳng định dày thất phải (Spodick, 1959; Selvester và  Rubin,1965; Sokolow và Lyon, 1949). Silver và Calatayud (1971), trong một nghiên cứu 173 bệnh nhân COPD với suy giảm chức năng hô hấp nặng tìm thấy rằng sự đặc hiệu tốt nhất khi biên độ của QRS là ≤ 0.5mV và R/S ở V6 ≤ 1.

         Kết quả kiểu này trong COPD của nghiên cứu hiện hành có tỷ lệ 37.2%. Đây cũng là một dấu hiệu tương đương dày thất phải theo nhiều tác giả (Wood, I948; Kilpatrick, 1951; Myers và cộng sự, 1948; Coelho và cộng sự, 1962; Phillips và Burch, 1963; Padmavati, 1970) [84]. Khi xuất hiện kiểu này cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ với  dấu hiệu kinh điển của dày thất phải ở mức xác suất 5% và phải được coi là dày thất phải ngay cả khi vắng mặt các dấu hiệu kinh điển của dày thất phải.

         Kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi là 12.8%. Trong khi đó các tác giả khác như S. Padmavati và  Veena Raizada, 2003 41%, Gireesh.A.S, 2004 52%, Murphy và Hutcheson, 1974 58.3%, Suma K.S, 2006 28%. Theo các tác giả Silver và Calatayud, Mark và Snider cho rằng điện thế QRS thấp là do sự tăng lượng khí ứ trệ ở phổi tạo ra tư thế tim vuông góc với mặt phẳng trán đồng thời sự căng phồng không khí giữa điện cực và thành tim làm tăng điện trở gây nên giảm biên độ QRS. Điều này chứng tỏ bệnh nhân có khí phế thũng nặng và như vậy điện thế QRS thấp được xem như dấu hiệu đánh giá tiên lượng rất giá trị.

         Bloch nhánh (Block nháng phải hoặc trái hoặc cả hai) trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ 29%.Theo Padmavati và Raizada (1972) trong nghiên cứu của mình đã thu được kết quả 15.4% và hai tác giả có nhận xét rằng block nhánh thường xuất hiện cùng với dạng qR trong cùng một bản ghi ECG. Các tác giả này còn nhận thấy block nhánh thường xuất hiện thoáng qua trong phần lớn các trường hợp phì đại thất phải kinh điển. Tuy nhiên, theo Lazović. B và cộng sự, april- 2013; Block nhánh phải không hoàn toàn (trong nghiên cứu hiện hành chiếm 20/196, 10.2%) là dấu hiệu sớm của COPD vì người ta đã chứng minh rằng một tình trạng COPD trầm trọng không thể tạo ra một dấu hiệu ECG như thế.

         Theo Richard N. Fogoros, M.D., About.com Guide, (Updated November 12, 2011). Block nhánh phải  hiện diện phần lớn ở người khỏe mạnh nhưng gia tăng xuất hiện theo tuổi. Ở tuổi 80, hơn 11% người xuất hiện Block nhánh phải. Tuy nhiên, khi tồn tại với COPD thì Block nhánh phải lại liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh. Điều này được giải thích là do tăng áp suất thất phải mạn tính hoặc tăng áp suất động mạch phổi cấp tính như trong trường hợp thuyên tắc động mạch phổi. Ở đây, cũng theo các tác giả này khi Block nhánh phải phối hợp với Block nhánh trái thì rất dễ xảy ra Block AV hoàn toàn, một loại rối loạn nhịp nguy hiểm cần thiết sự trợ giúp của máy tạo nhịp. Như vậy, khi xuất hiện Block nhánh nhất thiết chúng ta phải đi tìm bệnh lý tim kèm theo hoặc huyết khối phổi và cần thiết sử dụng các phương tiện như ECHO, MRI và nhiều kỹ thuật khác để nhanh chóng đưa ra các phương án điều trị kịp thời thích hợp. Cuối cùng, trong COPD kèm Block nhánh chúng ta có thể coi như là sự diễn tiến nặng của bệnh và  có nguy cơ tim mạch kèm theo.

         Thay đổi trong nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ 35% so sánh với 57.7% của S. Padmavati và Veena Raizada.

         Biến đổi ST-T, nó là dấu hiệu thay đổi không ổn định nhất trong tất các các dấu hiệu ECG. Sóng T ngược chiều ở các chuyển đạo trước tim phải minh chứng cho dãn và căng quá mức thất phải (Katz, 1946; Wood, 1948; Kilpatrick, 1951; Goldberger và Schwartz, I946; Coelho và cộng sự, I962; Armen, Kantor, và Weiser, I958). Tuy nhiên trong nghiên cứu của Padmavati và Veena Raizada lại chứng tỏ chẳng có mối liên hệ nào giữa T ngược chiều V1-3 với dày và giãn thất phải. Nhiều tác giả cũng cho rằng thay đổi này của sóng T gặp trong nhiều bệnh lý như bệnh lý bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi… và nói như Phillip S. Cuculich, Andrew M. Kates 2009, có đến ít nhất 20 lý do thay đổi ST-T.

          Các biến đổi của ECG trong COPD ít khi đơn độc (6%). Đại đa số bệnh COPD đều có từ ≥ 2 biến đổi ECG. Một dấu hiệu biến đổi đơn độc thì ít đặc hiệu hơn sự phối hợp trên một dấu hiệu.

         Theo phân loại tắc nghẽn dựa vào hô hấp kí của GOLD 2012, GOLD I không có mặt trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân tập trung chủ yếu vào nhóm GOLD III 61%(119/196) khác biệt với các nhóm  GOLD khác có ý nghĩ thống kê . Giá trị trung bình FEV1% mỗi nhóm là (56.80 ± 1.29, 38.76 ± 1.00 và 27.06 ± 0.70) tương ứng. Niranjan Mambally Rachaiah và cộng sự (2006) với nghiên cứu 50 bệnh nhân cũng có nhận xét tương tự, nghiên cứu này cho thấy có 42% bệnh nhân ở GOLD III với FEV1 = 39.17 ± 6.74. Bệnh nhân sau hơn 30 năm hút thuốc cũng rơi vào nhóm GOLD III, điều này giúp dễ dàng giải thích tại sao bệnh nhân tập trung chủ yếu vào nhóm này.

         Đặc điểm này phù hợp với khuyến cáo của GOLD, phần lớn bệnh nhân COPD chỉ tìm đến với thầy thuốc khi bệnh ở giai đoạn nặng và chất lượng cuộc sống đã giảm đáng kể . Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu do công ty Boehringer Ingelheim thực hiện tại 6 nước Châu Á, trong đó có Việt Nam. Từ nghiên cứu  cho thấy: 46% những người hút thuốc lá ở Việt Nam có các triệu chứng ho, khó thở nhưng lại không lưu tâm tới chúng và 78% cảm thấy chưa nghiêm trọng đến mức phải đi khám bác sĩ. Lý giải điều này là do COPD ở giai đoạn sớm không có những đợt cấp của nặng ngực, khó thở khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh. Khó thở trong COPD thường tiến triển chậm làm chậm trễ trong việc nhận biết ảnh hưởng của COPD đến chất lượng cuộc sống. Từ đó, nêu bật được tầm quan trọng của thăm dò chức năng hô hấp để tầm soát COPD trên những đối tượng có yếu tố nguy cơ. Thăm dò chức năng hô hấp với máy hô hấp kí có thể phát hiện bệnh sớm nhiều năm trước khi bệnh nhân có triệu chứng khó thở . Lúc đó, việc điều trị trở nên dễ dàng và ít tốn kém hơn nhiều. Theo tài liệu của Tổ chức y tế thế giới và Viện Máu, Tim, Phổi của Hoa Kỳ, hô hấp ký còn là “Tiêu chuẩn vàng” trong xác định chẩn đoán COPD.

         Nhịp nhanh xoang trong các giai đoạn của GOLD chiếm tỷ lệ khá cao (41%, 45%, 33% trong mỗi nhóm), phân bậc càng cao xuất hiện rối loạn nhịp càng nặng hơn như rung nhĩ/cuồng nhĩ, nhanh thất…(những rối loạn nhịp chết người).

         Các thông số ECG như P “phế”, trục P lệch phải, điện thế QRS ngoại biên thấp, Block nhánh phải, trục QRS lệch phải, kiểu qR/aVR và rS/V5-V6 (đề nghị của Chou) có liên quan nghịch với FEV1 (hệ số tương quan r luôn âm cho tất cả các thông số ECG), điều này có nghĩa là FEV1 càng thấp các dấu hiệu đó càng dễ xuất hiện. Ví dụ: FEV1 càng thấp tức phân bậc GOLD càng cao càng xuất hiện nhiều biến đổi ECG.

         Nhiều tác giả cũng đã thừa nhận rằng các thông số ECG liên quan nghịch đến mức độ nặng của COPD theo phân bậc GOLD. [76][88][90][91]

         Cũng tương tự như vậy, khi khảo sát so sánh các thông số Chou trong khí phế  thũng (được xác định bằng X-Quang ngực tiêu chuẩn quy ước) chúng tôi cũng thu được kết quản tương tự.

         Một biến đổi khác, biến đổi ST-T có tính chất đặc biệt hơn. Sự phân bố chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm GOLD IV có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Như chúng tôi đã trình bày ở phần trên, hiện tượng ST-T thay đổi không đặc hiệu nhất cho COPD so với các thông số còn lại. Sự tăng tỷ lệ trong phân bậc rất nặng có thể được giải thích là ST-T thay đổi là sự tổng hợp tất cả các nguy cơ và bệnh đồng mắc thường xảy ra trong giai đoạn này như: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, suy tim, rối loạn nước và điện giải…

 

         Dấu hiệu biến đổi chung của ECG đều chiếm tỉ lệ cao trong cả ba phân bậc của GOLD, hầu như gặp trong GOLD III và GOLD IV.

         Cuối cùng, điều đặc biệt ở nghiên cứu chúng tôi, trong GOLD III và GOLD IV mọi bệnh nhân đều xuất hiện ít nhất một biến đổi điện tâm đồ.

         KẾT LUẬN

         RLN và các biến đổi khác trong COPD gồm:  Nhanh xoang: 41.2%, RN/CN: 8.1%, NTT nhĩ: 5.6%, NTT thất: 5.1% và chỉ có một trường hợp nhịp chậm xoang và nhịp nhanh thất chiếm 0.3% cho mỗi thứ.

          Các thông số P “phế”, trục sóng P>600 , Block nhánh, trục QRS lệch phải, điện thế ngoại biên thấp, kiểu qR/aVR, rS/V5-V6 và thay đổi ST-T xuất hiện trong COPD với tần suất tương đối cao.

         Các thông số trên liên quan nghịch (hệ số tương quan r âm) với FEV1 và FEV1/FVC, hay nói cách khác FEV1 và FEV1/FVC càng thấp càng có nhiều biến đổi ECG.

         Riêng biến đổi ST-T gia tăng ở GOLD IV, tuy nhiên so với các thông số trên nó ít đặc hiệu nhất cho riêng COPD.

         Điều đặc biệt trong NC của chúng tôi là không có BN nào ở GOLD IV mà không có ít nhất một biến đổi ECG. Biến đổi ECG trong COPD, vừa là biểu hiện của biến chứng tim, vừa là biểu hiện của tăng áp động mạch phổi một tiên lượng có giá trị trong đánh giá sớm tình trạng tắc nghẽn

TÀI LIỆU THAM  KHẢO

1, Quan đểm mới về COPD. Cập nhật từ Hội nghị APSR và GOLD 2009, 01/2010, Lê Thị Tuyết Lan.

2, Bệnh tim mạch ebook. Hà Nội Medical University, bản biên dịch. Tr 1120/1257, Lê Đình Sáng. 2010.

3, Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị tim mạch. Bài giảng nội khoa sau đại học, 2011. Nguyễn Đức Công, BVTN.

4, Những cơ hội và thách thức trong quản lý COPD. Nguyễn Như Vinh, ĐHYD,  TPHCM 11/2011.

5, Comparative Study of efficacy, safety and tolerability of fixed dose combination of Cefixime + Erdosteine and Amoxicilline + bromhexine in patients of acute exacerbation of chronic bronchitis. AD Sharmar, A Bagchi ... Medical college Gulbarga, Mumbai, 2007.

6, Pulmonary causes of congestive heart fairlue smoking facts abaut Cor pulmonae and right sided heart fairlue. Adil Shujaat, Ruth Mikin and Edward Eden, America Heart Asociation. 2006.

7, Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic obstructive pulmonary disease. Antonelli Incalzi R, Pistelli R, Fuso L, Cocchi A, Bonetti MG, Giordano. Chest 190; 97 1092-1097. 2005.

8, Snowbird workshop on standardization of spirometry. American Thoracic Society. Am rev respir 1979;119: 831-838.

9, Asthmas. Copyright © 2003 by Astrazeneka Pharmar.

10, Patterns of cardivascular dysfunction in chronic obstructive lung disease. Burrows B, Kettel LJ, Niden AH, Rabinowitz M, Diener CF. N Engl J Med 1972, 286: 912-918.

11, The Electrocardiogram in Emphyzema with and without Chronic airways obstruction. Carton L, Shmock MD, Bury Pomerantz MD, Roger. Chest, vol 60, No 4, october 1971.

12, Cardiac disease in COPD. Jeremy A, Falkol, Steven Kadiev et al. Ohio. 2011.

 

 

 

backtop