RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN
RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN
Menu
Trang chủ Kỹ thuật KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

 

RÒ ĐỘNG MẠCH VÀNH CHỤP C.T. 128 LÁT CẮT,

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ TỔNG HỢP Y VĂN

 

       I. ĐẶT VẤN ĐỀ

      Bất thường động mạch vành (ĐMV) gồm bất thường nguyên ủy, đường đi, cấu trúc, tận cùng. Rò ĐMV là bất thường tận cùng của ĐMV, đây là bất thường hiếm gặp, trong đó ĐMV tận cùng ở các buồng tim hoặc các mạch máu lớn. Trước đây, việc chẩn đoán bất thường này chủ yếu dựa vào chụp DSA hoặc phẫu thuật. Ngày nay, CLVT đa dãy đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh lý này dễ dàng hơn. Rò động mạch vành (Coronary Artery Fistulas-CAFs) lần đầu tiên được mô tả năm 1865 bởi Krause, tỷ lệ bất thường bẩm sinh này chiếm 0,05-0,25% các trường hợp BN chụp DSA ĐMV, tuy nhiên CLVT ĐMV thì tỷ lệ bất thường này cao hơn [1],[3],[5],[7]. CLVT đa dãy có ưu điểm hơn so với chụp DSA là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, xác định được chính xác nguyên ủy, đường đi cho các hình ảnh ba chiều của tất cả các cấu trúc mạch máu trong không gian thực bằng phương pháp tạo ảnh 3D, điều này thì DSA khó mà thực hiện được [3], [5], [7].  Do đó, giúp cho các nhà lâm sàng có cái nhìn tổng quan hơn trước khi điều trị.

      II. BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

      Bệnh nhân T.K.Q.; Nam, 55 tuổi; Số bệnh án: 6009; Tiền sử THA và cơn đau thắt ngực ổn định; Nhập viện vì đau ngực (T), đau như bóp nghẹt, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 phút, diễn biến lâm sàng khoảng vài năm gần đây. Xét nghiệm sinh hóa (Cholesterol: 252mg/dl, triglyceride: 264 mg/dl, các chỉ số khác bình thường), công thức máu và nước tiểu trong giới hạn bình thường. X quang ngực, điện tâm đồ và siêu âm tim trong gới hạn bình thường. Chụp CLVT 128 lát cắt tim và động mạch vành được chỉ định cho bệnh nhân. Trên hình chụp CLVT 128 lát cắt ở các mặt phẳng axial, Sagital, dựng hình MIP và 3D không thấy hẹp tắc hệ ĐMV. Hình ảnh CLVT tình cờ phát hiện bất thường bẩm sinh rò ĐMV, nguồn xuất phát từ nhánh của ĐM liên thất trước (LAD) và nhánh của ĐM vành phải, cả hai nhánh cùng thông với nhau và tận cùng ở thân động mạch phổi.

        

Hình 1. Bệnh nhân T.K.Q.; Nam, 55 tuổi; Mã số BN: 19029529.  Lý do nhập viện: đau ngực. X quang ngực thẳng bình thường

          

Hình 2. Bệnh nhân T.K.Q.; Nam, 55 tuổi; Mã số BN: 19029529.  Lý do nhập viện: đau ngực. MSCT ĐMV hình Axial, Sagital, MIP và VR, có rò ĐMV từ 2 nguồn ĐMV phải và trái, có túi phình trước vị trí rò, kt # 7mm. Mũi tên đỏ nguồn từ ĐMV phải, mũi tên xanh nguồn từ ĐMV trái, mũi tên đen vị trí rò (tận cùng) thân ĐM phổi.

      III.BÀN LUẬN

      Rò ĐMV là bất thường tận cùng của ĐMV, đây là bất thường hiếm gặp, trong đó ĐMV tận cùng ở các buồng tim hoặc các mạch máu lớn. Bình thường các nhánh ĐMV sẽ xuất phát trực tiếp từ xoang vành và chia các nhánh cho vùng tim tương ứng. CAFs xảy ra khi một số các buồng tim hay mạch máu lớn bị mất các nguồn cấp máu hoặc do sự phát triển bất thường các nhánh tận của động mạch vành [5].

      Trên thế giới và trong nước đã có một vài nghiên cứu báo cáo về rò ĐMV. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác biệt về giới trong bất thường bẩm sinh này, độ tuổi trung bình của các nghiên cứu cũng rất khác nhau, như của tác giả Lê Đức Nam và cs (2018) [1] là 70 tuổi (dải độ tuổi từ 54-88 tuổi), của tác giả Laurie và cs (2002) [2] là 8 tuổi (dải độ tuổi từ 8 tháng đến 68 tuổi), của tác giả Lim và cs (2014) [3] có độ tuổi trung bình là 60 (dải độ tuổi từ 26-84 tuổi), của tác giả Yamanaka O. et al (1990) [6] là 53 tuổi (dải độ tuổi từ 9 tháng đến 82 tuổi). Các nghiên cứu cũng ghi nhận phần lớn BN phát hiện bất thường rò ĐMV đều đến khám vì đau ngực. Trường hợp BN ca lâm sàng của chúng tôi là 55 tuổi và nhập viện cũng vì triệu chứng đau ngực.

      Có nhiều phương pháp hình ảnh để chẩn đoán bất thường bẩm sinh rò ĐMV, phương pháp xâm lấn như DSA và các phương pháp không xâm lấn như siêu âm doppler tim, CLVT đa dãy hay cộng hưởng từ (CHT).

      Siêu âm doppler tim giúp đánh giá vị trí phình hay giãn ĐMV, tuy nhiên khó xác định nguồn rò, vị trí tận, đặc biệt là còn phụ thuộc nhiều yếu tố chủ quan của bác sỹ siêu âm, ngày nay kết hợp với siêu âm có chất cản âm và máy có tần số cao đã nâng cao chẩn đoán, tuy nhiên vẫn ít có giá trị và ít được sử dụng trừ khi cần thiết [5].

      CHT là phương pháp không xâm lấn và có thể dùng đánh giá ĐMV. CHT có độ phân giải cao, không bị nhiễm liều tia. CHT hữu ích trong việc đánh giá đoạn gần của ĐMV, tuy nhiên đoạn xa của ĐMV vẫn là một thách thức. Nhược điểm của CHT là thời gian thăm khám lâu, không thăm khám được trong những trường hợp BN sợ buồng tối, có clip phẫu thuật tim hoặc bị hen phế quản, rối loạn nhịp thở, đặc biệt là đánh giá các yếu tố ngoài buồng tim khó hơn so với CLVT đa dãy [5], [7].

      Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bất thường này trước đây vẫn dựa vào chụp động mạch xóa nền (DSA) hoặc phẫu thuật. Tuy nhiên chụp DSA là phương pháp xâm lấn, khó thực hiện, cần kinh nghiệm, đánh giá mối tương quan giải phẫu với cấu trúc xung quanh rất khó trên các hình chụp 2D và DSA chỉ thực sự được áp dụng khi có chỉ định can thiệp cho bệnh nhân [3], [5]. Hạn chế của DSA trong việc đánh giá đường đi và tương quan giải phẫu với các mạch máu lớn đã được giải quyết bằng CLVT đa dãy, đặc biệt là CLVT từ 64 dãy là phương pháp hình ảnh ưu tiên lựa chọn phát hiện các bất thường bẩm sinh ĐMV.

      CLVT đa dãy có ưu điểm hơn so với chụp DSA là phương pháp không xâm lấn, xác định được chính xác nguyên ủy, đường đi cho ra các hình ảnh 3 chiều của tất cả các cấu trúc mạch máu trong không gian thực bằng phương pháp tạo ảnh 3D, điều này DSA khó mà thực hiện được [3], [5], [7].  Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nghi nhận việc sử dụng CLVT đa dãy trong chẩn đoán rò ĐMV cho tỷ lệ cao hơn chụp DSA ĐMV, như của tác giả Lê Đức Nam và cs (2018) [1] là 0,92%; tác giả Lim và cs (2014) [3] là 0,9%, còn tỷ lệ bất thường bẩm sinh này chiếm 0,05-0,25% các trường hợp BN chụp DSA ĐMV. Nhược điểm của CLVT đa dãy là BN phải chấp nhận nhiễm một liều tia cao, tuy nhiên với những thế hệ máy mới từ 256 dãy thì liều tia giảm xuống từ 50-80%, và ngoài ra còn tác dụng phụ của thuốc cản quang, một số trường hợp BN phải dùng thuốc hạ nhịp tim.

      Nguồn xuất phát của CAFs có thể đến từ bất kỳ nhánh nào của ĐMV. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Đức Nam và cs (2018) [1] thì tỷ lệ 2 nguồn cả ĐMV phải và trái chiếm 64,7 %, 1 nguồn chiếm 35,3%. Theo các thống kê trên thế giới, tỷ lệ 2 nguồn xuất phát cả ĐMV phải và trái chiếm 5 %, 1 nguồn từ RCA chiếm 50-55%, 1 nguồn từ LAD chiếm 35-42% [3], [4], [5], [7]. Trường hợp ca lâm sàng này có 2 nguồn xuất phát cả ĐMV phải và trái (nhánh LAD).

      Tận cùng của rò ĐMV rất đa dạng, gồm các buồng tim, thân chung ĐM phổi, xoang vành, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch gan, động mạch phế quản….Theo nghiên cứu của tác giả Lê Đức Nam và cs (2018) [1] tỷ lệ rò vào thân chung động mạch phổi 88,2%, vào thất phải chiếm 5,9%, vào thất trái chiếm 5,9%; Còn của tác giả Lim và cs (2014) [3] tỷ lệ rò vào động mạch phổi 76,8%, vào buồng tim chiếm 8,9%, rò ĐM phế quản chiếm 8,9%, kết hợp rò vào ĐM phổi và ĐM phế quản 3,6%, rò vào TM chủ trên 1,8%. Trường hợp ca lâm sàng này có vị trí tận cùng ở thân chung ĐM phổi

          

Hình 3. Phụ nữ 59 tuổi, có rò ĐMV từ 2 nguồn ĐMV phải và trái vào động mạch phổi [3]. (Trường hợp này giống ca lâm sàng bệnh nhân T.K.Q.)

      MSCT ĐMV: Hình ảnh Axial cho thấy đường rò giữa thân động mạch phổi với đoạn gần ĐM liên thất trước và phình động mạch (mũi tên) trước khi đỗ vào động mạch phổi chính. Hình ảnh VR cho thấy kết nối giữa động mạch vành phải và động mạch phổi (mũi tên đen), cho thấy lỗ rò bắt nguồn từ cả hai động mạch vành. Phình mạch thấy rõ (mũi tên trắng).                         

      Rò ĐMV vào vị trí có áp lực thấp như rò ĐMV phải vào buồng tim phải sẽ gây tình trạng giãn các buồng tim và từ đó gây ra các triệu chứng lâm sàng, điều này giải thích cho sự liên quan giữa tỷ lệ búi mạch và phình mạch, rò ĐMV xuất phát từ 2 nguồn có tỷ lệ tăng cao hơn so với trường hợp rò xuất phát từ 1 nguồn [5]. Rò ĐMV có thể kết hợp với các bất thường bẩm sinh khác của tim và mạch vành, như có cầu cơ, ĐMV xuất phát bất thường, còn ống động mạch, thông ĐM chủ và ĐM phổi, thông động tĩnh mạch phổi [3], [5].

      Vì có nhiều bất thường phối hợp và ngay cả bất thường rò ĐMV cũng phức tạp nên không có một công thức chung để đều trị. Khuyến cáo chung vẫn là theo dõi những trường hợp giãn <14mm. Khi cần can thiệp thì phương pháp được khuyến cáo là phẫu thuật thắt, phẫu thuật thắt kết hợp mổ Bypass ĐMV, và dùng can thiệp mạch để đóng lỗ rò bằng bóng. Việc điều trị phụ thuộc vào kích thước và tương quan giải phẫu, triệu chứng lâm sàng, tuổi bệnh nhân, bệnh lý tim mạch kèm theo [3], [5], [7].

      KẾT LUẬN:

      Bệnh nhân lâm sàng có cơn đau thắt ngực, nhưng điện tâm đồ, siêu âm tim và các xét nghiệm thường qui khác bình thường.

      Chỉ định cho bệnh nhân chụp CLVT ĐMV. Nhằm để loại trừ nguyên nhân hẹp/ tắc động mạch vành. Ngoài ra, còn phát hiện các bất thường bẩm sinh của tim và động mạch vành như: rò ĐMV, cầu cơ, ĐMV xuất phát bất thường, còn ống động mạch, thông ĐM chủ và ĐM phổi, thông động tĩnh mạch phổi….

      Rò ĐMV là bất thường hiếm gặp, nguồn xuất phát, tận cùng cũng rất đa dạng và phức tạp, có thể kết hợp với các bất thường bẩm sinh khác của tim và mạch vành. Vì vậy, cần phải chẩn đoán chính xác và đầy đủ, như xác định được chính xác nguyên ủy, đường đi và mối tương quan giải phẫu với cấu trúc xung quanh rất có giá trị cho trước khi lập kế hoạch điều trị nội khoa hay can thiệp mạch, điều này DSA khó mà thực hiện được. CLVT đa dãy với các phương thức dựng hình khác nhau Axial, Sagital, MIP và 3D, là phương pháp không xâm lấn và rất có giá trị trong chẩn đoán rò ĐMV và một số bất thường kèm theo.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lê Văn Nam và cs (2018) “ Giá trị CLVT 256 dãy trong chẩn đoán rò động mạch vành và thống kê y văn”, tạp chí Điện quang Việt Nam, số 32, tr: 30-35.
  2. Laurie R. A. et al (2002) “Management of Coronary Arter Fistulae”, JACC, 39, pp: 1026–32.
  3. Lim J.J. et al (2014) “Prevalence and types of coronary artery fistulas detected with coronary CT angiography”, AJR, 203, pp: W237–W243.
  4. Raju, M. G et al (2009) “Coronary artery fistula: a case series with review of the literature”, Journal of Cardiology, 53, pp: 467- 472.
  5. Saboo S.S. et al (2014) “MDCT of Congenital Coronary Artery Fistulas”, AJR, 203, pp: W244–W252.
  6. Yamanaka O. et al (1990) “Coronary Artery Anomalies in 126,595 Patients Undergoing Coronary Arteriography”, Catheterization and Cardiovascular Diagnosis, 21, pp: 28-40.
  7. Zenooz N. A. et al (2009) “Coronary artery fistulas: CT findings”, Radiographics, 29, pp: 781-789.

 

backtop