VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
Menu
Trang chủ Kỹ thuật KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

VAI TRÒ CỦA C.T.SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

1. ĐẠI CƯƠNG

Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism –PE) là tình trạng tắc động mạch phổi. Thuyên tắc phổi là bệnh lý cấp tính thường gặp. Bệnh đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não, là một bệnh đe dọa đến tính mạng nếu không được điều trị kịp thời [3], [14]. Uớc tính khoảng 10% bệnh nhân thuyên tắc phổi tử vong trong vòng một giờ đầu của bệnh. Nếu không được điều trị, thuyên tắc phổi có tỷ lệ tử vong khoảng 30% [4], [12].

 Chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó khăn do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Nếu tắc nghẽn dưới 50% lưu thông phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng, khi đột ngột bị tắc nghẽn hơn 50% lưu thông phổi thì sinh lý bệnh và các dấu hiệu lâm sàng của chức năng tim và phổi trở nên nghiêm trọng [10]. Vì vậy, Sự ra đời phương tiện chẩn đoán mới như cắt lớp vi tinh đa lát cắt (MSCT) nên đã cải thiện nhiều trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA THUYÊN TẮC PHỔI

Một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính và thuyên tắc phổi đó là [6], [13]:

- Phẫu thuật thay khớp háng hoặc gối toàn phần, phẫu thuật gãy xương đùi và xương khung chậu, phẫu thuật ung thư, chấn thương tổn thương tủy sống là những yếu tố nguy cơ rất cao.

- Ngoài ra còn một số nguyên nhân thường gặp xảy ra huyết khối tắc mạch: Bệnh nội khoa cấp tính nằm viện, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị liệu, điều trị hocmon thay thế, thuốc ngừa thai, giảm khả năng vận động, thời kỳ mang thai và sau sanh, tiền căn thuyên tắc, huyết khối, tăng tiểu cầu, bất động hoặc ngồi lâu (du lịch xe hoặc máy bay), béo phì, tuổi cao…

Hình 1. Sinh lý học của thuyên tắc phổi [13].

Thuyên tắc phổi thường bắt nguồn từ các tĩnh mạch sâu của chi dưới. Các huyết khối tĩnh mạch này bắt nguồn chủ yếu trong các túi van tĩnh mạch. Nếu một cục máu đông bắt nguồn từ phía trên đầu gối, nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên. Thromboemboli đi lên buồng tim phải để đến phổi.

3. CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

3.1. Lâm sàng [6], [10]

Chẩn đoán thuyên tắc phổi thường khó khăn do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu. Nếu tắc nghẽn dưới 50% lưu thông phổi, thường không có triệu chứng lâm sàng, khi đột ngột bị tắc nghẽn hơn 50% lưu thông phổi thì sinh lý bệnh và các dấu hiệu lâm sàng của chức năng tim và phổi trở nên nghiêm trọng. Vì vậy, cần nghĩ đến thuyên tắc phổi khi có:

-  Các triệu chứng lâm sàng hô hấp khởi phát đột ngột: khó thở, thở nhanh>20 l/p, khò khè, đau ngực, ho ra máu,….

- Triệu chứng tuần hoàn: tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp, shock….

+ Khó thở và tim nhanh thường gặp của thuyên tắc phổi.
+ Khó thở, ngất, tụt HA và da, niêm tím tái: thường thuyên tắc phổi rộng.
+ Ho, đau màng phổi, khái huyết: thường thuyên tắc phổi nhỏ, sát màng phổi.

- Các yếu tố nguy cơ: bệnh nội khoa nhập viện hoặc hạn chế đi lại, phẫu thuật bụng chậu-chỉnh hình, thai kỳ….

3.2. X - quang ngực

- Không dùng X quang ngực để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ thuyên tắc phổi.

- X quang ngực bình thường + bệnh nhân khó thở + oxy máu giảm: theo dõi thuyên tắc phổi.

-  Hình ảnh X quang: Các dấu hiệu trên X quang ngực hiếm gặp.

+ Dấu hiệu Palla có nghĩa là động mạch phổi gần bị cắt cụt do thuyên tắc phổi cấp tính.
+ Dấu Westermark do thuyên tắc động mạch phổi tắc trung tâm làm giảm tưới máu phần sau tắc nghẽn.
+ Hampton’s hump: xảy ra khi nhồi máu phổi ở ngoại biên, trên X quang ngực có bóng mờ nhu mô phổi hình tam giác có đáy hướng ngoại biên và đỉnh hướng vào trong rốn phổi.

Hình 3.3. X quang phổi thấy bóng mờ hình tam giác có đáy ở ngoại biên và đỉnh hướng vào trong rốn phổi ở phổi giữa bên phải (mũi tên đỏ) [8].

      

Hình 3.6. (A) X quang ngực thấy các tổn thương đậm độ cao gần rốn phổi bên phải (mũi tên dày) và phế trường phổi bên (T) (mũi tên mỏng). B) X quang phim cột sống thắt lưng cho thấy đốt sống bằng xi măng tại L3 và nẹp vít thân đốt sống L5 và S1. Di chuyển xi măng vào tĩnh mạch thắt lưng (mũi tên) tại L3 [2].

3.3. C.T.Scanner ngực [6], [9], [14]

- CT ngực không thuốc phát hiện được những tổn thương nhu mô phổi do thuyên tắc phổi nhỏ, ngoại biên. CTPA phát hiện huyết khối tắc một phần hay hoàn toàn lòng động mạch phổi. Kết hợp chụp CT ngực với chụp CTPA chẩn đoán PE độ nhạy tăng từ 83% đến 90% và có độ đặc hiệu khoảng 95%.

- Chụp CT ngực, cũng như chụp động mạch phổi chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi trong phần lớn các trường hợp. Khoảng 10% là CT không chẩn đoán được (tỷ lệ này so với xạ hình là 70%).

4. C.T. SCANNER ĐỘNG MẠCH PHỔI

4.1. Tắc động mạch phổi cấp (Acute Pulmonary Embolism) [14]

- Các hình ảnh chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp bao gồm:

+  Khuyết thuốc hết lòng mạch hoặc khuyết thuốc một phần vùng trung tâm.
+  Khuyết thuốc một phần lệch tâm (góc giữa huyết khối và thành mạch là góc nhọn).

Hình 4.3. a. Động mạch bị tắc dãn lớn hơn các mạch máu kế cận (mũi tên). b.Hình ảnh khuyết thuốc một phần, thuốc cản quang bao xung quanh tạo thành dấu hiệu đồng tiền tròn (polo mint sign) (mũi tên) [14].

Hình 4.4. Thuyên tắc phổi có hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, thuốc cản quang bao quanh và tạo thành góc nhọn với thành mạch (mũi tên) [14].

- Các dấu hiệu phụ:

+ Tăng đậm độ nhu mô phổi, hình tam giác có đáy ở ngoại biên và đỉnh  hướng vào trong.
+ Tăng đậm độ dạng đường (linear bands) thường không đặc hiệu, có nhiều bệnh lý có hình ảnh tương tự.
+ Dấu hiệu tăng đậm độ trong lòng ĐM phổi trên phim không thuốc cản quang có giá trị tham khảo và phim có thuốc cản quang để chẩn đoán xác định.

Hình 4.6. a:CT không cản quang thấy có vùng tăng đậm độ nhẹ bên trong động mạch phổi (P) (mũi tên). b: CTPA cho thấy PE cấp nhánh chính của động mạch phổi (P) và nhánh liên thùy của động mạch phổi (T) [14].

4.2. Tắc động mạch phổi mạn (Chronic Pulmonary Embolism) [14]

- Khuyết thuốc hoàn toàn lòng mạch: kích thước của mạch máu bị tắc nhỏ hơn mạch máu kế cận.

- Khuyết thuốc một phần (góc tù).

- Nhiều mạch máu bàng hệ...

Hình 4.7. a: PE mạn tính cho thấy tắc nhiều nhánh nhỏ ở phổi (P), kt nhỏ hơn các mạch máu kế cận và cùng vị trí phổi (T). Tuần hoàn bàng hệ từ nhánh hemi-cơ hoành (hemidiaphragmatic artery) (mũi tên). b: PE mạn tính có hình ảnh khuyết thuốc lệch tâm, tiếp tuyến huyết khối và thành mạch là góc tù (mũi tên) và dãn động mạch phế quản bàng hệ (đầu mũi tên) [14].

Hình 4.8. Thuyên tắc phổi mạn tính: Hình ảnh tưới máu dạng khảm.Vùng giảm tưới máu (mũi tên) kích thước các MM nhỏ hơn vùng kế cận và đối bên [14].

4.3. Chẩn đoán phân biệt:

+ Hen PQ, COPD
+ Suy tim xung huyết
+ Viêm màng ngoài tim.
+ Viêm màng phổi virus.
+ Gãy xương sườn, tràn khí màng phổi.
+ Hội chứng mạch vành cấp (ACS).

5. KẾT LUẬN

- Thuyên tắc phổi là bệnh lý thường gặp. Trong thực hành lâm sàng phải nghĩ đến thuyên tắc phổi để không bỏ sót. Cần chẩn đoán và điều trị sớm nhằm giảm tỉ lệ tử vong.

-  Trước bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ đột ngột khó thở, SpO2 giảm, mạch nhanh, tụt HA, không giải thích được nguyên nhân nên nghĩ đến thuyên tắc phổi.

- Chẩn đoán thuyên tắc phổi cần dựa trên nhiều yếu tố:

+ Lâm sàng đau ngực, khó thở SpO2 giảm, mạch nhanh, tụt HA không giải thích được.
+ Chụp CTPA được xem như là “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán PE.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Agnelli G. (2010) “Acute Pulmonary Embolism”, The new england journal of medicine, 363, pp: 266-274.
  2. Chang C.-Y. (2017) “Asymptomatic pulmonary cement embolism”, CMAJ, 189 (14), pp: E543.
  3. Doğan H. et al. (2015) “The role of computed tomography in the diagnosis of acute and chronic pulmonary embolism”, Diagn Interv Radiol, 21, pp:  307–316
  4. Ghaye B. (2007) “Chapter 4.2 CT Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism”, In Marincek B. et al, Editors, Emergency Radiology– Imaging and Intervention, Springer, Verlag Berlin Heidelberg, Germany, pp: 347-365.
  5. Giannitsis et al (2000) “Independent Prognostic Value of Cardiac Troponin T in Patients With Confirmed Pulmonary Embolism”, Circulation, 102, pp: 211-217.
  6. Konstantinides S.V. et al (2014) “2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism”, European Heart Journal, 35, pp: 3033–3080
  7. Ladeiras-Lopes R. et al (2013) “Hampton’s Hump and Palla’s Sign in Pulmonary Embolism”, Circulation, 127, pp:1914-1915.
  8. Nugent K et al (2014) “The Hampton Hump in Acute Pulmonary Embolism”, The Journal of Emergency Medicine, Vol. -, No. -, pp: 1–2.
  9. Rajendran R, et al. (2013) “Subtle chest x-ray signs of pulmonary thromboembolism: the Palla’s and Westermark’s signs”, Postgrad Med J., 89, pp: 241–242.
  10. Riedel M. (2001) “VENOUS THROMBOEMBOLIC DISEASE - Acute pulmonary embolism 1: pathophysiology, clinical presentation and diagnosis”, Heart, 85, pp: 229–240
  11. Roongsritong C. et al (2004) “Common Causes of Troponin Elevations in the Absence of Acute Myocardial Infarction”, Chest, 125, pp:1877–1884
  12. Shawn T.S.H. et al. (2018) “The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark sign, Hampton's Hump and Palla's sign. What's the difference?”, J Acute Dis, 7(3), pp: 99-102.
  13. Tapson V.F. (2008) “Acute Pulmonary Embolism”, The new england journal of medicine, 358, pp: 1037-1052
  14. Wittram C. et al (2004) “CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis”, RadioGraphics, 24, pp: 1219
backtop